DEBATT | Ju lägre bruttonationalinkomst per capita, desto mer biståndspengar behöver ett land. Det är så västerländska bidragsgivare tänker när de fördelar internationellt utvecklingsbistånd. Men inkomster säger inget om hur ett land tar hand om sin befolkning. Hela 70 procent av världens allra fattigaste lever i dag i medelinkomstländer där hälsofrågorna ofta halkar ned på agendan.
Det är en missuppfattning att länder automatiskt kan ta ansvar för befolkningens behov när de klättrar upp för inkomststegen, framför allt då ett låginkomstland blir ett medelinkomstland. Men det är utifrån detta felaktiga antagande man diskuterar biståndet på FN-konferensen om utvecklingsfinansiering efter 2015 i Addis Ababa (13–16 juli) där man ska lägga upp gemensamma mål inför nästa konferens i New York i september.
Världsbanken och västerländska bidragsgivare har de senaste 40 åren använt sig av godtyckliga statistiska gränsvärden för att klassificera låg- och medelinkomstländer, även om man insett att det inte längre tjänar något syfte.
Indelningen beaktar inte människors olika behov av hälsa och vård, även inom ett lands gränser. Länder har olika epidemiologiska profiler och kapacitet att omvandla statliga inkomster till service och resultat inom sjuk- och hälsovården. Att inte beakta dessa skillnader riskerar att tillintetgöra de framsteg som gjorts de senaste 15 åren.
Varannan insats i medelinkomstland
Hälsa är en förutsättning för mänsklig och ekonomisk utveckling, slog milleniemålen fast år 2000. Världen enades om gemensamma konkreta målsättningar vilket gav en unik uppslutning kring global hälsa. Biståndet ökade från 6 till 31,6 miljarder dollar mellan åren 1990 och 2013. Dessutom grundades Globala fonden för bekämpning av hiv/aids, tuberkulos och malaria samt vaccinalliansen GAVI.
I dag håller den globala solidariteten kring global hälsa på att sina, dels på grund av finanskrisen 2008 och dels eftersom merparten av givarna upprepade gånger svikit sitt löfte om att ge 0,7 procent av bruttonationalprodukten i utvecklingsbistånd.
Många människor som lever i det som räknas som medelinkomstländer har ett tufft liv. I dag bor 70 procent av de allra fattigaste människorna i medelinkomstländer som dessutom har den högsta sjukdomsbördan vad gäller tre av de dödligaste infektionssjukdomarna (hiv/aids, tuberkulos och malaria) och icke-smittsamma sjukdomar som diabetes och cancer. Läkare Utan Gränser har projekt i över 60 länder, av vilka hälften är medelinkomstländer.
Kina verkligen likt Kongo-Kinshasa?
Från och med juli 2015 räknas 105 länder till gruppen medelinkomstländer. Bland dem finns Myanmar (Burma), Bangladesh, Sudan, Elfenbenskusten, Syrien, Egypten, Ukraina och Sydafrika – länder med mycket olika storlek, befolkning, sjukdomsbörda, kultur och geografi. Biståndsgivare verkar ignorera uppenbara skillnader i mänsklig utveckling och ökande orättvisor, både inom och mellan länder. Det ologiska i att placera till exempel Kina och Kongo-Kinshasa i samma grupp kan de flesta hålla med om, men denna klassificering vill ingen rubba.
Ännu mer oroande är villfarelsen om att ett land som tagit sig över tröskeln till medelinkomstnivån inte längre behöver utvecklingsbistånd. Bidrag ersätts med lån, vilket leder till att hälsovårdssektorn som inte är vinstdrivande faller i skymundan. Striktare handelsregler och regler för immaterialrätt begränsar tillgången till billigare läkemedel, vaccin och medicinsk utrustning.
Ekonomin klarar inte sjukdomar
Föresatserna att skapa mer skatteintäkter och kraven på länder att ta ansvar för befolkningens hälsa är viktiga, men bara som ett tillägg till en solidarisk strävan efter global hälsa. Om ett land för snabbt pressas att bli ekonomiskt självförsörjande ökar risken för att hälsoprojekt inte utvecklas eller förlängs, att gratis sjuk- och hälsovård försvinner samt att marginaliserade grupper lämnas utan vård.
För ett medelinkomstland är det i vissa fall svårare att upphandla livräddande vaccin och nya mediciner än för låginkomstländer. Multiresistent tuberkulos ökar i medelinkomstländer som inte har råd med de utgifter som sjukdomen medför. Vi ser en allt mer kritisk inställning till sjukdomsspecifika projekt. Det leder till att man tenderar att ställa sjukdomar mot varandra – icke-smittsamma mot smittsamma sjukdomar, hiv mot diabetes – istället för att utgå från faktiska behov.
Fler kategorier ingen lösning
GAVI och Globala fonden för bekämpning av hiv/aids, tuberkulos och malaria har svårt att uppfylla sin roll inom global hälsa och sjukdomsbekämpning då länders klassificering och deras ekonomiska förutsättningar förändras. Läkare Utan Gränser har sett hur finansiering av det viktiga civilsamhället minskar både vad gäller förebyggande arbetet och vård, till exempel i fråga om hiv/aids i Sydafrika. Det finns även en risk för att hälsobidrag minskas eller används för att finansiera andra utvecklingsmål då hälsa är bara ett av de 17 nya mål som föreslagits.
Istället för att se på behoven och se över det nuvarande systemet där ett lands inkomst påverkar biståndssummorna ger man länder nya beteckningar som ”minst utvecklade länder” och ”sviktande och konfliktdrabbade stater”. Förutom att det inte förändrar grundkonstellationen leder det till otydliga undantag och ökad komplexitet.
Allt detta gör det svårare att nå globala hälsomål och få bukt med sjukdomar. Det skapar fler hål inom sjuk- och hälsovården som organisationer som Läkare Utan Gränser allt oftare ombeds täppa till.
