Ebola: Vi yrkar på oberoende kommitté för hantering av vaccineringsinsatsen

De senaste månaderna tycks hastigheten i smittoöverföringen ha sjunkit en aning. Samtidigt finns det områden där spridningen av ebola har pågått i mer än ett år, då utbrottet inleddes, och andra där den har tagit fart igen efter perioder utan ett enda rapporterat fall. Dödligheten i det pågående utbrottet är 67 procent, vilket är jämförbart med utbrottet 2014–2016 i Västafrika. Bland de avlidna har 40 procent dött i hemmet, innan de ens sökt vård och blivit identifierade som patienter[1].

En anledning till den fortsatta smittspridningen och höga dödligheten är att vaccineringen går för långsamt. Trots att det nu finns ett effektivt vaccin har endast en bråkdel av de personer som uppfyller kriterierna blivit vaccinerad[2].

Det är världshälsoorganisationen WHO som reglerar tillgången till vaccinet. I dagsläget är antalet doser som görs tillgängliga i det drabbade området strikt begränsat. Tillsammans med de kongolesiska hälso- och sjukvårdsmyndigheterna har WHO bidragit till att runt 225 000 personer vaccinerats med rVSV-ZEBOV, ett experimentellt vaccin som produceras av Merck och som visat gott skydd mot ebola. Men det är ändå för få – vilket bland annat märks i de nya fall som dyker upp i områden där vaccintäckningen förmodats vara tillräckligt hög.

Majoriteten vill bli vaccinerad

– Vi tror att det både är möjligt och nödvändigt att snabba på takten när det gäller vaccinationsinsatsen. Det skulle gå att vaccinera 2 000–2 500 personer om dagen, till skillnad från dagens 500–1 000, säger Isabelle Defourny som ansvarar för vår insats.

– Vi har ett vaccin som bevisligen är säkert och effektivt, fortsätter hon. Vi har team som står redo att rycka ut. Kylkedjan är inga problem. Det finns tillräckligt många doser för att täcka det nuvarande behovet och för att nå ännu fler, något som nyligen bekräftades av läkemedelsproducenten Merck. Och med tillräckligt med kunskap vill dessutom den stora majoriteten av befolkningen bli vaccinerad.

Men av oklar anledning begränsar WHO tillgången till vaccin i det berörda området, liksom urvalskriterierna för vilka som är berättigade till vaccinet och hur dessa kriterier ska tillämpas. I Beni, ett av de ställen som drabbats värst av utbrottet, har en tredjedel av den sjukvårdspersonal som jobbar närmast patienterna inte blivit vaccinerad, trots att det är en väl avgränsad grupp som är lätt att nå.

Fler måste få tillgång

Den misstro och det motstånd som märkts hos befolkningen har ofta pekats ut som de främsta hindren i kampen mot ebola. Men i själva verket skulle människor söka sjukvård så fort de får symptom, om de bara kände till att chansen att överleva har ökat drastiskt tack vare ny behandling[3], säger Nathalie Roberts, akutsamordnare hos Läkare Utan Gränser.

– Många fler skulle dessutom vilja bli vaccinerade om de kände till att de får skydd mot ebolaviruset tack vare det nya vaccinet[4]. Vi måste sluta skuldbelägga lokalbefolkningen. Istället måste vi se till att fler får tillgång till behandling och vaccin.

Tillsammans med kongolesiska hälso- och sjukvårdsmyndigheter, och i enlighet med rekommendationerna från den Strategiska rådgivande expertgruppen (SAGE)[5]från maj 2019, har vi arbetat för att utöka tillgången till vaccinet. Dessa försök har emellertid försvårats av den hårda kontroll av tillgång och urvalskriterier som WHO har infört. Vårt vaccinationsteam i Nordkivu har ofta tvingats vänta på en handfull doser som reserverats för personer på en särskild lista.

Svårt att förstå systemet

– Tid är avgörande under ett utbrott: sjukvårdspersonal måste ha möjlighet att snabbt tillhandahålla behandling eller vaccin, om de ser ett behov av det, säger Nathalie Roberts.

– Om en mamma tagit hand om sitt sjuka barn som senare diagnosticeras med ebola, vill vi inte bara behandla barnet. Vi vill kunna ge mamman förebyggande behandling (post-exposure prophylaxis) som kan förhindra att även hon blir sjuk. Dessutom vill vi vaccinera hennes omgivning så att de redan har utvecklat immunitet ifall hon blir sjuk. Men vår kapacitet att göra allt detta är kraftigt begränsad av ett rigoröst system som är svårt att förstå. Varje dag möter vi människor som vi vet har haft kontakt med ebolapatienter men som inte har vaccinerats, trots att de har rätt till det.

En klinisk fas-3 studie i Guinea 2015 visade att vaccinet rVSV-ZEBOV är säkert och ger ett bra skydd mot viruset. I avsaknad av ett lagstiftat godkännande tillät de kongolesiska hälso- och sjukvårdsmyndigheterna och WHO att vaccinet kunde användas inom ramen för "Expanded Access". Merck meddelade nyligen att utöver de 245 000 doser som redan levererats till WHO är företaget redo att skicka ytterligare 190 000 doser vid behov och att ytterligare 650 000 doser kommer att finnas tillgängliga under de kommande 6–18 månaderna.

Ingen insyn

– Transparens är avgörande för att kunna använda experimentella behandlingar och vaccin på bästa sätt i ett utbrott, säger Nathalie Roberts. Hur kan vi stötta de kongolesiska myndigheterna i att använda dessa redskap, hur kan vi förvänta oss att det kongolesiska folket litar på ett system som inte ens sjukvårdspersonalen på marken, som till exempel våra medarbetare, har insyn i?

Vi yrkar på att det måste inrättas en oberoende, internationell samordningskommitté. Den skulle förslagsvis kunna baseras på modellen för den internationella samordningsgrupp som inrättades 1997, bestående av Läkare Utan Gränser, Internationella Röda Korset, UNICEF och WHO, och som visat sig framgångsrik för att hantera stora utbrott av hjärnhinneinflammation, kolera och gula febern där tillgången till vaccin varit begränsad. En sådan kommitté skulle sammanföra aktörer för att förbättra samordningen kring vaccination, öka insyn i lagerhanteringen, dela data, främja en öppen dialog med tillverkarna och i slutändan se till så att vaccinet ges till alla dem som riskerar att utsättas för viruset.

Vi har varit delaktiga i ebolainsatsen i nordöstra Kongo-Kinshasa sedan utbrottet deklarerades 1 augusti 2018. Organisationens team har varit involverade i flera aktiviteter som till exempel vård av bekräftade och misstänkta ebolapatienter, vaccination av de som arbetar närmast patienterna, förstärkning av det infektionsförebyggande arbetet och av kontrollåtgärder samt med att sprida information i samhällena. Man har också stöttat många hälso- och sjukvårdsinrättningar i Nordkivu och Ituri för att säkerställa tillgången till allmän sjukvård för befolkningen under ebolautbrottet.

[1]WHO:s uppgifter från 18 september i år visar på 2 108 dödsfall bland 3 150 sjukdomsfall, vilket ger en mortalitet på 67%. Data för enbart augusti från analysenheten i Goma (hälso- och sjukvårdsmyndigheterna, CDC, Epicentre) visar att mortaliteten den månaden fortfarande var drygt 60% och att 43 procent av dödsfallen ägde rum utanför sjukvården.

[2]Baserat på experternas rekommendation att vaccinera 150–200 kontakter för varje bekräftad ebolapatient, och med tanke på att det totala antalet bekräftade fall hittills är 3 150, borde det totala antalet vaccinerade vara 450 000–600 000, det vill säga mer än dubbelt så många som det faktiska antalet vaccinerade, 225 000. I augusti 2019 tillkom 261 nya bekräftade ebolafall men endast 21 300 personer vaccinerades (81 personer per bekräftat fall).

[3]I augusti 2019 rekommenderade det oberoende organet DSMB (The Independent Data and Safety Monitoring Board) att studien av fyra potentiella behandlingar mot ebola skulle avbrytas. Istället beslutades att alla patienter framöver skulle få antingen REGN-EB3 eller mAb114, eftersom preliminära resultat visade att dessa två läkemedel gav större chans att överleva än de andra två som också ingått i studien.

[4]Vaccinet rVSV-ZEBOV har visat sig vara säkert och mycket effektivt mot Zaire-stammen av ebolaviruset, efter en klinisk fas III-studie i Guinea under utbrottet 2014–2016. Detta vaccin rekommenderades av The Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE)att användas i ebolautbrott orsakade av Zaire-stammen.

[5]SAGE är den främsta rådgivande gruppen inom WHO för vacciner och inrättades 1999.