Kniven som räddar liv

De fanns överallt: i ansiktet, på redskapen, runt bordet, i de öppna såren. Svärmen av flugor var omöjlig att vifta bort, lika svårt som det var att vädra bort den kväljande likstanken som låg över Haitis huvudstad Port-au-Prince några dagar efter jordbävningen i januari 2010. Inget hjälpte, det var bara att koncentrera sig på det som måste göras.

Vid ett av de tre improviserade operationsborden, några trätrallar täckta med en duk, stod den tyska kirurgen Inga Osmers och fokuserade på den svårt skadade människan framför henne. Längs väggarna på det övergivna apotekets bakgård låg andra och väntade på sin tur, alla med allvarliga krosskador på armar och ben.

– Stämningen var katastrofal, nästan apokalyptisk. Tystnaden var kompakt och inget fungerade, vi hade varken el eller mobilnät. Och så var det flugorna. Hur skulle vi kunna operera mitt bland all smuts?

Många patienter hade stora infekterade sår som fyllts av sand och damm när husväggarna gett vika. Läkare Utan Gränsers kirurgiska team skar bort död vävnad, rengjorde såren så gott det gick och placerade benen rätt. Mer än så kunde de inte göra i den tryckande hettan ute i solskenet.

– Jag frågade mig själv flera gånger: Hjälper vi verkligen våra patienter? Eller försöker vi bara intala oss att vårt arbete spelar någon roll? Jag hade svårt att tro att kirurgi under så ohygieniska förhållanden skulle kunna rädda någons liv, säger Inga Osmers.

Anpassad strategi

Men rädda liv var just vad Läkare Utan Gränsers team gjorde, trots flugor och avsaknad av riktiga operationssalar. Operationerna pågick oavbrutet under dygnets ljusa timmar. Inga och hennes kolleger sydde inte några sår, utan lade sterila förband som byttes med några dagars mellanrum. Efter två veckor började vården ge resultat. Infektionerna och varbildningen minskade och det gick för första gången att sy ihop såren så att de kunde börja läka.

– Haiti lärde mig att kirurgi fungerar även under mycket enkla förhållanden. De grundläggande kirurgiska principerna är alltid desamma, man måste bara anpassa sin strategi och teknik till de rådande omständigheterna.

Foto: Julie Remy

För Läkare Utan Gränser är kirurgi, framför allt i samband med förlossningar, naturkatastrofer och väpnade konflikter, en både viktig och krävande del av arbetet. I fjol utförde organisationens kirurger 81 700 ingrepp som krävde antingen ryggmärgsbedövning eller narkos. Och antalet ingrepp ökar för varje år, vilket avspeglar behoven.

– De allra viktigaste kirurgiska ingreppen kan utföras under mycket enkla förhållanden. Kostnaden är jämförbar med vaccinationer och är betydligt billigare än hiv- eller tuberkulosmediciner. Därför måste vi arbeta för att kirurgi ska bli en självklar del av sjukvården även i fattigare länder. Så är det inte i dagsläget, säger Inga Osmers.

Stort behov av kirurgi

En tredjedel av alla dödsfall i världen skulle kunna förebyggas med kirurgi. År 2010 miste uppskattningsvis 16,9 miljoner människor livet på grund av tillstånd som hade krävt kirurgi. Det är en skyhög siffra jämfört med flera allvarliga sjukdomar som omvärlden har satsat mycket på: malaria, tuberkulos och hiv/aids skördade samma år totalt 3,83 miljoner liv. Uppgifterna kommer från ”Commission on Global Surgery”, en expertgrupp kopplad till den medicinska tidskriften the Lancet som i våras publicerade sin första rapport om behovet av kirurgi i världen.

För att svara på det ökande behovet arbetar Läkare Utan Gränser allt mer med kirurgi. I vissa projekt erbjuds avancerad vård som rekonstruktiv plastikkirurgi för människor som skadats i till exempel bomb- eller granatattacker. Vid andra tillfällen överväger behoven av den mest grundläggande livräddande kirurgin.

– I många länder riskerar kvinnor att dö eftersom det inte finns några kirurger till hands. Ett enkelt kejsarsnitt tar maximalt 40 minuter och kostar inte speciellt mycket. Ändå kan ingreppet vara en fråga om liv och död, säger den spanske kirurgen Miguel Trelles.

Enligt Lancet-kommissionen saknar fem miljarder människor tillgång till kvalitativ kirurgisk vård som patienten kan uppsöka inom två timmar och dessutom har råd med. I Afrika söder om Sahara är det så många som 93 procent av befolkningen, enligt expertgruppen. Det innebär att till exempel blindtarmsinflammationer, komplikationer vid förlossningar och olyckor leder till dödsfall som i ett annat sammanhang skulle vara relativt enkelt att undvika.

Att göra ett kejsarsnitt på en mamma som håller på att dö är något väldigt konkret och nyttigt.
Johan von Schreeb.

Andra tillstånd som kan vårdas kirurgiskt är trauma av olika slag. Statistiken toppas av trafikolyckor som redan 2004 utgjorde 23 procent av alla trauma med dödlig utgång.

– När ett land får det bättre ekonomiskt ökar också antalet bilar. När man sedan börjar asfaltera vägarna blir även trafikolyckorna fler. Man kör för fort, bilarna är inte tillräckligt säkra och husen ligger för nära vägarna. Dessutom är bussarna ofta överlastade med passagerare, förklarar kirurgen Johan von Schreeb som startade den svenska sektionen av Läkare Utan Gränser och nu leder Kunskapscentrum för internationell katastrofmedicin vid Karolinska institutet.

– De flesta som dör i trafikolyckor är människor i produktiv ålder, de som förtjänar familjens levebröd. Det har långtgående konsekvenser för familjens ekonomi, tillägger han.
 

Fältet kräver bred kompetens

Omkring tio olika ingrepp täcker så gott som alla kirurgiska behov i Läkare Utan Gränsers projekt, förklarar Johan von Schreeb. Till de vanligaste hör kejsarsnitt samt vård av ljumskbråck, benbrott, sjukdomar i magen och bölder av olika slag. I fält är det inte ovanligt att man är den enda kirurgen på plats, vilket kräver ovanligt bred kompetens. I västvärlden däremot är dessa ingrepp uppdelade på flera olika kirurgiska specialiseringar.

– Ortopeden sköter frakturerna, gynekologen kejsarsnitten, kirurgerna problemen i magen och så vidare. Men i fält måste kirurgen vara beredd att göra allt. Problemet är att kirurger börjar bli så specialiserade att många inte kan göra ett enkelt kejsarsnitt. Det finns en skevhet mellan vår utbildning i västvärlden och behoven i låginkomstländer, säger han.

Inga Osmers tycker inte heller att kirurger ges de färdigheter som krävs.

– Här använder vi oss av teknisk utrustning som magnetisk resonanstomografi och datortomografi. I fält är man tvungen att förlita sig på sina kliniska färdigheter. Det är något man måste öva upp, helst tillsammans med mer erfarna kollegor. Jag var lyckligt lottad som kunde lära mig av en äldre kirurg under ett av mina första uppdrag, säger hon.

Kirurger jobbar ofta för Läkare Utan Gränser några veckor i taget, till skillnad från andra fältarbetare vars uppdrag oftast sträcker sig över minst sex månader. Kirurgerna har jour mer eller mindre dygnet runt, vilket sätter ens uthållighet och koncentrationsförmåga på prov.

– Ändå tycker jag det är fantastiskt att vara kirurg, att göra något med händerna. När man skriver ut medicin kan man ju också känna sig nöjd. Men att göra ett kejsarsnitt på en mamma som håller på att dö är något väldigt konkret och nyttigt. Som kirurg blir man lite av en utilitarist, man försöker maximera nyttan i allt man gör, säger Johan von Schreeb.

Två veckor efter jordbävningen i Haiti var tältsjukhuset på plats och Läkare Utan Gränsers kirurgiska team kunde börja vårda patienterna under mer sterila förhållanden. Inga Osmers skakar sakta på huvudet när hon talar om den tyngd som vilade över henne varje gång hon skulle bedöma någon av de svårt skadade patienternas chanser att överleva.

– Varje dag måste man fatta beslut som är extremt viktiga i andra människors liv. Det är ett enormt ansvar och en börda. Det är inte helt normalt för en enskild person att bära ett så stort och avgörande ansvar för en annan människa, säger hon.

– Det är klart att man möter sina gränser i kirurgjobbet. Men det ger en också otroligt mycket att se hur enkel och konkret vård kan göra en annan människa frisk. Det är en fantastisk upplevelse.

Foto: Sven Torfinn