Antalet barn som dör i malaria har minskat dramatiskt sedan millennieskiftet. Men det finns fortfarande fickor där sjukdomen är ett av de största hoten mot hälsan. Och nu kommer också tecken på att resistensen mot den mest effektiva malariabehandlingen ökar.
I december 2014 hände något i Baraka i östra Kongo. Inom loppet av ett par veckor ökade antalet patienter på sjukhuset med flera hundra procent. Det var barn med de svåraste formerna av malaria, med akut blodbrist, risk för koma och kramper. När det var som värst låg tre till fyra barn i varje säng. Många av dem hade kommit för sent och deras liv gick inte att rädda. Ungefär samtidigt, den 9 december, släppte Världshälsoorganisationen WHO sin årliga World Malaria Report för 2014. Rapporten sammanställer statistik från alla länder med registrerade fall av malaria och jämför med de internationellt uppställda mål som finns fastlagda i FN:s millenniemål för global utveckling. Där står, i mål 6: Utbredningen av malaria och andra stora sjukdomar ska ha upphört och vara på väg tillbaka 2015. Och i mål 4: År 2015 ska barnadödligheten i världen ha minskat med två tredjedelar.
HALVERAD DÖDLIGHET
Detta har man också lyckats med, visar rapporten. Sedan år 2000 har dödligheten i malaria i det närmaste halverats. Skillnaden märks framför allt i Afrika söder om Sahara. Där har nästan fyra miljoner dödsfall bland barn under fem år kunnat undvikas sedan 2001. En oerhörd framgång, inte minst med tanke på att malaria är en av de sjukdomar som orsakar flest dödsfall bland små barn. Men i Baraka som ligger i den oroliga södra Kivuprovinsen i östra Kongo gick utvecklingen åt motsatt håll. I slutet av november och början av december kom allt fler och allt svårare sjuka barn in till sjukhuset. Vad denna explosion beror på vet man inte, säger sjuksköterskan Mia Hejdenberg från Göteborg som jobbade i Baraka i tio månader under 2014.
– Även i vanliga fall är östra Kongo ett av de områden i världen med högst siffror när det gäller malaria. Men det här var helt sanslöst. I varje säng låg tre eller fyra svårt sjuka barn. På intensivvårdsavdelningen med tio platser låg 34 barn och många behövde både syrgas och blodtransfusion. En del var medvetslösa. Och trots att vi tog in extra personal kom vi till slut till en gräns där det inte längre var möjligt att övervaka alla svårt sjuka.
I Kongo-Kinshasa, precis som i många andra länder där Läkare Utan Gränser jobbar, är malaria ett av de allra största hälsohoten. Framför allt för barn under fem år som ännu inte förvärvat den relativa immunitet som man annars får av att regelbundet utsättas för sjukdomen. Även om utbrottet i november-december förra året var extremt finns det flera studier som visar att antalet malariafall i den här delen av Kongo inte alls har sjunkit i paritet med vad WHO:s rapport visar, berättar Mia.
– Just i det här området har vi sett en motsatt trend. I och för sig har befolkningen ökat men hela södra Kivu är väldigt utsatt. De flesta humanitära organisationer har lämnat provinsen utan att några aktörer med ett mer långsiktigt perspektiv har kommit i deras ställe.
UPPSVING I KONFLIKTER
Förra året gjorde vi en mortalitetsstudie i provinsen, fortsätter hon. Våra medarbetare intervjuade familjer runt om i byarna om hur många barn som hade dött och av vad. Nästan alla svarade att barnen dött av feber. Och feber betyder för det mesta malaria. Det var inte heller bara i Kongo-Kinshasa som antalet fall av malaria ökade förra året. Sjukdomen är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i flera av de humanitära kriser där Läkare Utan Gränser arbetar. Några exempel: i staden Gogrial i Sydsudan berodde 90 procent av dödligheten under regnperioden i höstas på malaria. Generellt i landet tredubblades antalet fall av livshotande malaria under 2014. I Centralafrikanska republiken har det pågående våldet och fördrivningen av hundratusentals människor lett till att malaria, som redan tidigare var den sjukdom som orsakade flest dödsfall, blivit ännu vanligare och ännu svårare att behandla.
– Att malaria plötsligt kan få ett sådant uppsving i konflikt drabbade områden är inte så konstigt, säger Anna Sjöblom, medicinsk humanitär rådgivare på Läkare Utan Gränser. Människor tvingas på flykt, sjukhus och vårdcentraler fungerar inte längre. Om man inte kan skörda sina åkrar eller får tag i mat på annat sätt ökar dessutom risken för undernäring vilket kan få förödande konsekvenser för ett litet barn med malaria.
ENKELT ATT BEHANDLA
Egentligen är det inte alls svårt att behandla malaria, åtminstone inte de enkla formerna. I dag finns diagnostiska test som ger svar inom 15 minuter och den mest effektiva behandlingen tar tre dagar. Med hjälp av impregnerade myggnät förebyggs också många fall av malaria. I flera av de värst drabbade länderna i Sahelområdet är det numera också vanligt att barn under fem år får behandling i förebyggande syfte.
Ändå dör varje år fler än 500 000 människor i malaria, 90 procent av dem i Afrika söder om Sahara och 78 procent barn under fem år. Bland de som överlever svårare former kan sjukdomen få allvarliga konsekvenser som epilepsi eller nedsatt syn och talförmåga. I östra Kongo-Kinshasa finns det framför allt två anledningar till att så många barn fortfarande dör i malaria, säger Mia Hejdenberg: fattigdom och långa avstånd till närmaste klinik.
– I princip kan man säga att sjukvård här är liktydigt med Läkare Utan Gränser. Det finns statliga kliniker men där får man betala för vården och medicinerna vilket gör att de flesta inte har råd. Och till närmaste klinik med gratis vård kan det vara långt. Har man sex andra barn att mätta är det inte så lätt att ta sig den långa vägen till kliniken med det sjunde.
För att underlätta för familjer med malariasjuka barn startade Läkare Utan Gränser därför ett projekt i höstas, med fokus på de byar som ligger längst bort från en vårdcentral med gratis vård. I varje by utbildades två personer i diagnostik och behandling av enkel malaria. De försågs med snabbtest, mediciner och fick ett litet hus att ha som praktik. Och redan efter ett par månader hade satsningen gett resultat.
– Vi märkte att vi inte tog emot några patienter från de här byarna längre, förutom enstaka personer som var i behov av sjukhusvård. De flesta fall av malaria lyckades man fånga upp och behandla hemma i byn. Och det här är typiskt för malaria. Egentligen är det en sjukdom som är enkel att behandla. Men folk dör ändå eftersom de söker vård så sent.
Ja, malaria är ofta enkelt att behandla. I alla fall om behandlingen fungerar. Länge var klorokin den vanligaste medicinen både för att behandla och förebygga sjukdomen. Men i slutet av 1950-talet ökade resistensen, inte bara mot klorokin utan även mot de andra malariamediciner som fanns på marknaden. Att preparaten höll på att bli verkningslösa upptäcktes först i Sydostasien men senare spred sig resistensen även till Afrika med katastrofala konsekvenser. I östra och södra Afrika visar beräkningar att antalet barn som dog i malaria fördubblades.
HOTADE FRAMSTEG
Sedan 2001 rekommenderar WHO istället så kallad artemisininbaserad kombinationsbehandling, ACT. Det faktum att allt fler länder nu använder sig av någon form av denna kombinationsbehandling är en starkt bidragande orsak till den positiva utvecklingen som skildras i WHO:s rapport. Men nu ökar resistensen även mot ACT.
I Myanmar, Kambodja, Thailand och Vietnam, och i viss mån även Laos, hotas de senaste decenniernas framsteg av en tilltagande resistens hos Plasmodium falciparum, den parasit som överför den farligaste formen av malaria. Än så länge är det i stort sett bara i detta geografiskt begränsade område som resistens förekommer. Men erfarenheten säger oss att det förmodligen bara är en tidsfråga innan den sprider sig över världen. Därför är alla ense: historien får inte upprepa sig.
För Läkare Utan Gränser är malaria en del av vardagen. Många av våra fältarbetare har både upplevt tragiken i att behandlingen inte fungerar – och lyckan när den gör det och ett svårt sjukt barn tillfrisknar. Enbart under 2013 behandlade vi närmare två miljoner människor med malaria. För att visa att det är möjligt att utrota malaria som är resistent mot artemisinin har Läkare Utan Gränser startat ett projekt i provinsen Preah Vihear, i nord- östra Kambodja nära gränsen till Thailand och Laos. Liksom på många andra håll i världen är det vanligt att man behandlar sig själv. När någon i familjen har feber går man inte till vårdcentralen, istället köper man tabletter på marknaden eller det lokala apoteket. Kanske blir det ACT, kanske ett billigare preparat. Kanske har man råd med en full behandling, kanske inte. Och behandling som inte fullföljs är en av de allra främsta orsakerna till resistensutveckling.
BEHANDLAS DIREKT
Under några veckor i höstas jobbade Sima Nasizadeh från Lund som biomedicinsk analytiker i Preah Vihear. Uppgiften för Sima och hennes team var att mer aktivt screena invånarna i ett 20-tal byar för malaria, fastställa omfattningen av resistensutvecklingen och behandla alla sjuka.
– Det är svårt att upptäcka om malariamyggorna bär på parasiter och om de i sådana fall är resistenta mot ACT. För det behöver man betydligt mer avancerad utrustning är de snabbtest och mikroskop som hälso- och sjukvården i Preah Vihear förfogar över, säger Sima.
De prover som Sima och hennes team samlade in skickades därför vidare för analys till Bangkok där en forskargrupp undersökte vilken typ av parasit det var fråga om. I de fall det rörde sig om falciparum malaria skickades proverna vidare till ett ännu mer avancerat labb i Sydkorea där man fastställde eventuell resistens. I byarna testades också invånarna för malaria.
– De som hade aktiv malaria behandlades direkt. I varje by där det finns minst en person med malaria kommer dessutom massbehandling av alla invånare att genomföras vid tre tillfällen. Man kan ju vara smittad utan att det syns på testet, säger Sima.
Det här pilotprojektet är ett samarbete mellan Läkare Utan Gränser och Kambodjas hälsooch sjukvårdsmyndigheter som ska pågå i tre år. Syftet är att ta reda om man kan stoppa malaria helt och hållet på det här sättet, och därmed även komma till rätta med resistensutvecklingen mot ACT. I tre år ska prover tas och invånarna behandlas mot malaria. Sedan, kanske, kommer Preah Vihear att deklareras fritt från malaria och ACT att även i fortsättningen vara en behandling som fungerar.
Texten är skriven av Åsa Nyquist Brandt och är publicerad i vår tidning Direkt som skickas ut till våra månadsgivare.
