De hör till vardagen i Läkare Utan Gränsers projekt. Vem som helst kan drabbas men värst är det ofta för kvinnor och barn. Man kan dö direkt, efter någon vecka eller några månader. Men man kan också överleva, som pojken Saibula gjorde. Vad det handlar om? Brännskador.
Det var en av de värsta dagarna i Malin Franssons liv. En vecka tidigare hade hon och de andra i teamet tagit båten till ett svårtillgängligt deltalandskap i Myanmar. Som vanligt den här dagen i veckan skulle de sätta upp sin mobila klinik i ett läger för internflyktingar. Men till skillnad från hur det brukade vara kom ingen och mötte dem när de la till med båten, och ingen väntade på dem utanför den lilla kliniken av bambu.
Efter en liten stund kommer en man springande. I famnen håller han en filt. Malin lyfter på filten och ser en pojke som är svårt brännskadad på ansikte, armar, händer, ben, fötter och rygg. Han är i chock, medvetslös. Malin, som även tidigare har jobbat med brännskador, förstår omedelbart hur allvarligt det är och hur liten chansen är att han ska klara sig på en plats som denna, med smuts och armod och helt utan tillgång till avancerad sjukvård. De gör ändå så gott de kan.
De stabiliserar pojken, lägger förband, ger honom intravenös vätska och skyddar de skadade ytorna med sterila förband. Till slut lyckas de också hitta ett sjukhus som är berett att ta emot honom, trots att han tillhör den diskriminerade folkgruppen rohingyas som utestängd från den offentliga vården. Ändå är Malin pessimist. Honom ser jag nog aldrig mer, tänker hon när de åker därifrån.
Vägrade byta förband
Veckan därpå, när hon och teamet kommer tillbaka till lägret, är pojken där. Med samma förband som de gett honom en vecka tidigare.
– På sjukhuset hade han inte fått någon smärtlindring och då hade han vägrat att låta dem byta förband. Så nu gjorde vi det. Det var fruktansvärt. Förbanden satt fast i huden och det tog oss tre timmar att byta ut dem. Vi var tvungna att turas om och ta paus flera gånger för att han över huvud taget skulle klara av det. Men vi diskuterade med hans mamma och kom fram till att vi inte hade något val, hade vi inte gjort det skulle han ha dött.
När Malin åkte därifrån tänkte hon oavbrutet på vad de hade utsatt pojken för.
– Det kändes som om vi hade torterat honom. Och jag tänkte att om han dog nu, så skulle det vara det sista han upplevde i livet.
– Hade det här inträffat i Sverige hade han legat på intensivvårdsavdelning, han hade blivit sövd och fått ordentligt med smärtlindring när man skulle byta bandagen, fortsätter hon. Men nu bodde han i ett läger, vi hade bara en provisorisk klinik av bambu, med en presenning på golvet istället för säng. Vi kunde inte ens ge honom ordentlig smärtlindring.
Antibiotikan fungerade
Men den här dagen, som kändes som en av de värsta i Malins liv, var också början på något bättre. Varje vecka återvände teamet till lägret, sakta men säkert började pojken som hette Saibula att återhämta sig och hans skrik när de bytte förbanden var inte längre lika hjärtskärande. Hans sår blev infekterade, vilket de också hade väntat sig med tanke på den ickesterila miljön, men antibiotikan fungerade och infektionen läkte ut. Och en dag när de kom dit – det var under Malins sista vecka i Myanmar – kom Saibula själv gående emot dem.
– Han fick en del fula ärr och en viss funktionsnedsättning i händer och fötter. Men han var en sådan kämpe och han slet med sjukgymnastiken som jag visade honom. Han är den modigaste pojke jag har träffat, säger Malin i dag, tre år senare.
Det gick bra för Saibula. Men långt ifrån alla brännskadepatienter klarar sig så här bra, säger Malin som har mött ett stort antal på sina uppdrag som sjuksköterska för Läkare Utan Gränser. Många dör, på en gång, efter några veckor eller månader. Andra överlever men blir så svårt skadade att deras liv aldrig blir detsamma igen.
Drack rengöringsmedel
Läkare Utan Gränser får in brännskadade patienter på alla sjukhus och kliniker i hela världen. Vem som helst kan drabbas; män som fastnar i brinnande bilar eller i granateld. Kvinnor som lagar mat och använder fotogen eller olja av dålig kvalitet. Och så barnen, som alltid hänger runt sina mödrar i köket eller på gårdsplanen eller plockar upp en spännande grej från marken som plötsligt exploderar.
Redan på sitt första uppdrag för Läkare Utan Gränser, i staden Bo i Sierra Leone, hade Malin patienter med brännskador. Många av dem var barn som råkat dricka rengöringsmedel och fått matstrupen sönderfrätt.
– Det här medlet var genomskinligt och förvarades ofta i petflaskor. Barnen drack det i tron att det var vatten. Men på vårt lilla sjukhus kunde vi inte ta hand om dem. Vi gav dem smärtlindring och försökte ordna transport till sjukhuset i huvudstaden Freetown. Det vill säga om vi trodde att de över huvud taget skulle överleva resan dit.
– Många skulle aldrig mer kunna äta själva utan vara hänvisade till sondmatning, fortsätter hon. I ett land som Sierra Leone fungerar det kanske ett tag, men inte på längre sikt och definitivt inte på landsbygden.
Det första man gör när man får in en brännskadad patient är att försöka ta reda på så mycket som möjligt om det inträffade. När hände det, vad var det för material som brann, har det kommit in i kroppen eller är skadan enbart ytlig?
Kan dö av uttorkning
– Om man har fått i eller på sig en kemisk substans kan den fortsätta att brännas även om man försöker skölja bort den. Man måste också vara uppmärksam på om det finns spår av sot eller någonting i näsan eller munnen eftersom det kan betyda att patienten har andats in varm rök från eld eller förtärt en kemisk substans. Som barnen i Sierra Leone. Då hjälper det inte att man sköljer med vatten, det krävs andra åtgärder.
Många patienter befinner sig i chock och är medvetslösa när de kommer in till kliniken, säger hon. Den skadade huden förlorar sin skyddande funktion och det uppstår läckage som leder till vätskeförlust. Patienter med allvarliga brännskador måste därför snabbt få dropp. Annars är risken stor att de dör av uttorkning.
I nästa skede måste såren djuprengöras och död hud avlägsnas för att de inte ska få infektioner.
Någon tid efter Sierra Leone åkte Malin till Lashkar Gah i sydvästra Afghanistan. På sjukhuset där hon jobbade var infektioner som ledde till blodförgiftning en vanlig dödsorsak bland brännskadepatienterna.
– Vi gav dem antibiotika men det hjälpte inte eftersom antibiotikaresistensen är så utbredd. Så de dog.
Vinter är högsäsong
Helmand i sydvästra Afghanistan är en av de provinser som har drabbats värst av konflikten i landet. Nästan dagligen utsätts befolkningen för landminor, bomber och skottlossning. De osäkra vägarna gör att man väntar så länge man bara kan innan man söker vård. Oftast väntar man tills det är farligare att stanna hemma än att försöka ta sig till sjukhuset.
På vintern, högsäsongen, kunde en tredjedel av alla sängplatser på sjukhuset vara upptagna av brännskadepatienter, säger Malin. Så de blev tvungna att öppna upp extra avdelningar för att kunna ta hand om alla.
– Det kan bli väldigt kallt i Afghanistan på vintern och nästan ingen av dem som sökte vård hos oss hade tillgång till el. Istället använder man dieseldrivna generatorer eller fotogen. Man köper bränsle på marknaden och för det mesta har man ingen aning om vad som finns i flaskan, hur potent bränslet är eller vilken kvalitet det håller. Det inträffar många explosioner inomhus och de som drabbas är kvinnor och barn som ofta får allvarliga skador i ansikte, händer och på överkroppen.
I Afghanistan låg patienterna länge på avdelningen, framför allt de som bodde långt bort eftersom det var för farligt att åka till sjukhuset var tredje eller fjärde dag för omläggning. Malin och hennes kollegor gav dem smärtlindring och näringsrik mat. Det går åt så mycket energi för att läka såren, kroppen jobbar på högvarv och om man är välnärd är sårläkningsförmågan betydligt bättre, berättar Malin.
Svårt med hygienen
På det här sjukhuset fanns möjlighet att göra rent och lägga om förbanden under narkos och sterila förhållanden. Ändå var alltså risken för infektioner hög vilket berodde på att de hygieniska förutsättningarna inte var de bästa.
– Liksom i alla våra projekt har patienterna med sig en familjemedlem eller någon annan som tar hand om dem, hjälper dem att gå på toa, ger dem mat och pysslar om dem. Men med alla dessa personer på avdelningen kan det vara svårt att hålla en bra hygien. I ena sekunden kan de sitta på golvet, i nästa sekund på sängkanten och äta av maten som de hade med sig. Det är väldigt svårt att undvika och många infektioner uppstår den vägen.
Men även om patienten inte får några infektioner när såren börjar läka, är det en lång väg kvar för de flesta. Och i det skedet är sjukgymnastik absolut nödvändigt.
Sjukgymnastik hjälper
För i samband med läkeprocessen bildas ärrvävnad som kan bli så hård att man tappar all funktion, till exempel i en hand eller runt munnen. Kroppsdelen stelnar och i värsta fall går den inte längre att röra.
– Det händer att patienter med brännskador kring munnen till slut inte kan öppna och stänga munnen och då kan de inte heller äta själv. Om man har bränt sig på bålen kan huden bli så stram att man inte kan andas ordentligt, bröstkorgen får inte plats att expandera och dra in tillräckligt med luft. Då måste man skära upp huden för att skapa mer utrymme. För övrigt är sjukgymnastik det bästa sättet att se till att huden töjs ut och inte stelnar.
– Jag har varit ute på många uppdrag men att jobba med brännskadade hör till det allra svåraste, fortsätter hon. Man känner sig så otillräcklig… möjligheten till behandling är så olika i olika delar av världen. Här hos oss finns sådana enorma resurser och det ska vi vara tacksamma för. Men kontrasten till andra länder är otrolig, det är verkligen orättvist.