Pär Norén, i vanliga fall lärare vid utbildningen Skydd mot olyckor i Revinge, har precis kommit hem efter nio månader i Chaman, Pakistan. Tidigare har Pär arbetat som logistiker i Manipur i Indien och i Sydsudan, men det här är hans första som projektkoordinator.
Så här berättar Per om arbetet med att se till att barn och kvinnor har tillgång till sjukvård i den provins som har den högsta andelen mödradödlighet och spädbarnsdödlighet i hela Pakistan.
"Chaman betyder ”trädgård” men det kan man inte tro vid första anblicken. Det är en dammig Pakistansk stad i ständig trafikstockning där Toyota Corollor blandas med getter, trehjuliga rickshawtaxis, cyklar, handdragna kärror, bussar, lastbilar, polispickups och te-försäljare. Det finns numera inte mycket grönt här förutom några träd inne på sjukhusområdet där jag jobbar. Utanför staden är det en utbredd stenöken med vassa bergstoppar i fjärran som avtecknas mot en oftast klarblå hög himmel. Fem gånger om dagen hörs muazzinernas böneutrop från högtalare i de många minareterna. Då bromsas alla aktiviteter in långsamt och män går till moskéerna för att be tillsammans. Det finns inte många kvinnor på gatorna och de få jag ser är alla täckta av ett heltäckande tyg kallat burka med ett nät för ansiktet så att de kan se ut.
Sjukhuset som Läkare Utan Gränser stödjer ligger i distriktet Qilla Abdullah. Det sägs att det bor 900,000 människor i distriktet varav 250 000 i Chaman men det är svårt att säga med exakthet eftersom det inte finns någon officiell registrering av de som föds och det var länge sedan det genomfördes en folkräkning. Chaman är en gränsstad där en av huvudlederna in i Afghanistan från Pakistan går förbi. Det är bara några kilometer till gränsen men för den vanliga befolkningen spelar den inte så stor roll. Människorna som bor här i distriktet har alla släkt på andra sidan gränsen och de reser ofta över den för att besöka dem. Den stora inkomstkällan här är gränshandel där personer kan handla billiga varor på ena sidan av gränsen och gå till fots över och sälja dem på andra sidan.
Pär informerar om projektet i Chaman.
Befolkningen kallar sig Pashtun vilket också är det språk de talar. Alla Pashtuner tillhör en av många olika stammar och släktskapet är genomgående viktigt i alla beslut som rör livet här. Det kan vara vem du får anställning av, gifter dig med, var du bor, hur oförrätter löses och vem som tar hand om dig när du blir gammal och sjuk. Släkten måste alltid konsulteras och om något viktigt skall beslutas så samlas man till ett möte kallat jirga. Män och kvinnor har skilda normer för att ta del i det offentliga livet och därför får kvinnor oftare kortare utbildning och förväntas dessutom inte arbeta efter att hon gift sig. De flesta kvinnor behöver dessutom eskorteras av en manlig släkting eller äldre kvinna om de rör sig utanför sitt grannskap där hon bor. Detta sker för att visa respekt för hur viktig hon är för familjen enlig den lokala kulturen. Men tyvärr så kan detta också hindra kvinnor från att söka sjukvård om de är ensamma hemma.
HÖG SPÄDBARNSDÖDLIGHET - EN AV 16 DÖR VID FÖRLOSSNINGEN
Provinsen Baluchistan, där Läkare Utan Gränser driver tre olika projekt just nu, har den högsta andelen av mödradödlighet och spädbarnsdödlighet i hela Pakistan. En av sexton nyfödda dör vid förlossningen. Anledningen till detta är att många födslar sker utan tillräckligt utbildad personal närvarande och under ohygieniska förhållanden. Det är detta som vi försöker göra något åt genom våra projekt. Antalet graviditeter för kvinnor är också högt jämfört med andra länder och det är inte ovanligt med mödrar som kommer till oss gravida för tionde gången. Staden Chaman har också betydande våldsbrottslighet genom kidnappningar, bombdåd, rån och mord vilket gör det särskilt utmanande att arbeta här.
Läkare Utan Gränser stödjer det lokala sjukhuset genom ett samarbetsavtal. Vi är inte här för att ta över och driva vården för evigt, utan vi vill att vården skall gå att driva i egen regi på sikt och lämna över personalen med goda erfarenheter till den lokala administrationen. På grund av bristen på vårdutbildningar i Chaman finns det inte så många som söker jobb på sjukhuset, vilket gör att många tjänster är vakanta. Det är här vi kommer in och stödjer genom att vi kan rekrytera i hela Pakistan och dessutom genom strikta säkerhetsrutiner för vår personal ge dem den trygghet de behöver för att vilja jobba i Chaman.
TIO FÖRLOSSNINGAR PÅ ETT ARBETSPASS
På sjukhuset driver vi en förlossningsavdelning, en intensivvårdsavdelning för nyfödda, en barnavdelning och stöd till akutmottagningen. För att driva allt detta har vi över 120 anställda inklusive vårdpersonal och logistiker och administratörer. För att övervaka och leda arbetet har vi sju internationella fältarbetare här. Vi har en tropikläkare från Holland som även leder det medicinska arbetet, en förlossningsläkare även hon från Holland, en akutläkare från Sudan, en barnsjuksyrra från Sydsudan, en barnläkare från Australien, en logistiker från Kanada och jag som projektkoordinator från Sverige. Vi har strikta säkerhetsregler för att undvika de risker som identifierats och det tillåter oss endast att vistas inne på sjukhusområdet där vi också har vårt hus där vi bor. Vi måste även vara väldigt medvetna om den lokala kulturen så att vi inte stöter oss med några normer och blir anklagade för att vilja förändra samhället bort från de lokala sedvänjorna.
Förlossningsavdelningen har två barnmorskor per skift och de hanterar upp till tio förlossningar under 12 timmar, vilket är ett rätt tufft jobb. Om de behöver stöd så finns en gynekolog tillgänglig på sjukhuset för kejsarsnitt, medicinering eller remiss till ett annat sjukhus. För att nyblivna mammor skall kunna återhämta sig efter en förlossning finns även en kvinnoavdelning med tio platser. Ofta är den inte full även om vi har mer än tio födslar per dag för att mammorna behöver ta sig hem för att ta hand om sina andra barn som de har hemma. Vissa stannar bara två timmar efter en förlossning.
På intensivvårdsavdelningen finns det nio bäddar främst för nyfödda från sjukhuset men vi kan även ta emot bebisar som fötts på privata kliniker eller hemma om de behöver extra vård. Ibland kan det bli överbelagt om det föds flera inne på förlossningen, samtidigt som vi tagit emot många utifrån, vilket ställer extra stora krav på de två sjuksyrror och undersköterska som jobbar där. De måste ofta lugna desperata nyblivna föräldrar som kommer till oss för vård när avdelningen är full och be dem söka vård i närmsta staden Quetta, tre timmars bilresa bort på en osäker bergsväg.
Ibland är de små nyfödda så svårt skadade av utdragna förlossningar eller av läkemedel givna för att skynda på en förlossning så att de har väldigt små chanser till att överleva och då finns det bara palliativ vård kvar som även inkluderar att ta hand om föräldrarna på ett värdigt sätt. Även om en förälder har många barn och kanske till och med har förlorat många barn så känns förlusten av ett barn ändå starkt.
Barnavdelningen tar emot barn som behöver läggas in för vård om de är mellan en månad och tolv år gamla. Vi ser en hel del undernärda barn som behöver speciella matningsprogram med mjölkersättning för att deras tillstånd inte skall förvärras. Samtidigt så förespråkar vi amning som den bästa näring unga barn kan få men det finns ett kulturellt motstånd mot att amma och många har inte den tid det tar på grund av stora familjer.
Några barn är riktigt sjuka, tunna och sköra som fågelungar utan några muskler kvar på kroppen, andra har fått vätskeansamlingar under huden så att de ser runda och friska ut, men egentligen är de väldigt sjuka och riskerar närsomhelst att få cirkulationsrubbningar. När barnen blivit lite friskare så kan de skrivas ut till ett öppenvårdsprogram där de kommer för uppföljning varje vecka och dessutom få sin veckoliga ranson av medicinsk jordnötspasta för att låta undernäringen läka ut. Vi har även sett en del barn med mässling komma in och de får vård i ett särskilt isoleringsrum där vi även kan ge syrgas om så behövs. För att undvika att barn blir sjuka erbjuder vi även vaccinationsprogram för alla barn som kommer till oss.
Akutavdelningen tar främst hand om olycksfall eller patienter utsatta för våld. Det vi främst gör är att våra sjuksyrror tillsammans med läkare och undersköterskor från sjukhuset stabiliserar och skickar patienterna vidare till provinssjukhusen i Quetta med taxi eller ambulans. Akutavdelningen tar emot patienter oavsett var eller hur de blivit skadade, så vi får en del patienter som skadats i Afghanistan och ibland även poliser från Chaman.
LOGISTIK AV VIKTIG DEL AV ARBETET
För att stödja all verksamhet har vi byggt upp ett logistikteam som jobbar hårt just nu med att förbereda sjukhuset inför vintern med renovering av intensivvårdsavdelningen samt att kontrollera alla gasolbrännare som behövs för att hålla patienter, anhöriga och personal varma då temperaturen kan gå ned till nollgradigt. Logistikerna har även ett lager där alla läkemedel, sanitetsmateriel och instrument finns innan de behövs ute på avdelningarna. För att hålla koll på alla arbetslistor, regler, legitimationer, kontrakt, fakturor, bokföring och betalningar finns också några intensivt arbetande administratörer som även är de som kan ordna middagar när vi har firanden för personalen.
Det är varje dag nya oväntade utmaningar som sker och en stor del av min tid går åt till att försöka följa och uppdatera regelverk, lyssna på personalen och förstå deras arbete så att jag kan representera vår verksamhet utåt gentemot de lokala myndigheterna och civilsamhället utanför sjukhuset. Mycket handlar då om att förklara vår verksamhet, hur vår rekrytering går till och utbyta information. Min starkaste drivkraft för att vara här och i det jag hämtar kraft i när det känns motigt är att vi genom att vara här gör världen lite mindre orättvis och försöker göra så att barn och kvinnor har tillgång till gratis sjukvård med hög kvalitet även i den utmanande omgivning som Chaman är."
