Skadskjuten generation

En ung man i 20-årsåldern med hela livet framför sig blir under kriget mellan Israel och Gaza 2014 nästan träffad av en raket. Han ser en skadad liten flicka som han försöker hjälpa, men som dör framför hans ögon. Det blir hans första trauma. Två år senare träffas hans bostadsområde av ytterligare en raket. Ett till trauma. När han sedan 2018 ansluter sig till protesterna som kommer att kallas »The great march of return« och blir skottskadad, är hans tredje trauma ett faktum. 

För Läkare Utan Gränsers psykolog Mahmoud Awad berättar den unge mannen att han inte har kunnat sova ordentligt sedan 2014, förutom ett fåtal timmar på morgnarna. Han lider av komplext posttraumatiskt stressyndrom – en vanlig diagnos bland befolkningen i det konflikthärjade Gaza, där Läkare Utan Gränser har varit på plats sedan 1989. Mahmoud Awad kommer själv från Gaza och jobbar sedan 2019 i ett projekt på sjukhuset al-Awda i Jabalia, i norra delen av Gazaremsan. Projektet fokuserar främst på kirurgiska ingrepp till följd av skottskador och på efterföljande rehabilitering. 

”En behandling kan ta två år att fullfölja”

Mer än hälften av alla patienter behöver vård för skador de fick under de omfattande demonstrationerna som hölls varje fredag från mars 2018 till december 2019 vid gränsen till Israel. Palestinierna, som protesterade mot Israels långa blockad mot Gaza, möttes med kulregn. Många dog och flera tusen skottskadades. För den bristfälliga sjukvården i Gaza var skadorna ofta för komplicerade. De sår som många patienter fick gick inte att bara sy ihop – stora bitar av benet hade skjutits loss och inre ben hade krossats. 

– Mer än 90 procent av våra patienter är skottskadade i benen, säger Mahmoud Awad. De flesta fick aldrig tillräckligt bra vård i samband med att de skadades och därför behöver många av dem genomgå ytterligare operationer. En behandling kan ta två år att fullfölja. 

Som i fallet med den unge mannen är fysisk skada ofta sammankopplat med psykisk ohälsa. På al-Awda-sjukhuset kombineras fysisk vård med psykologiskt stöd. 

– Patienterna är traumatiserade. Många lider av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och depression. Skador och operationer påverkar patienternas sinnestillstånd och många har blivit beroende av smärtstillande tabletter. 

Påverkar hela familjen 

Men det är inte bara de skadade individerna som påverkas utan hela familjen kan känna av konsekvenserna. Psykologen Tove Ringmar, som tidigare i år var på plats i Gaza och var ansvarig för det psykologiska arbetet inom projektet på al-Awda-sjukhuset, förklarar att familjer får svårt att försörja sig ifall den huvudsaklige inkomsttagaren inte längre kan arbeta. 

– Det är ofta unga män från en socioekonomiskt utsatt bakgrund med relativt låg utbildningsnivå som blir skadade. Med skadorna förändras plötsligt deras roll i samhället vilket är svårt för både dem själva och familjen. 

Mahmoud Awad instämmer: 

– Det leder till mycket ilska inom familjen. Patienten kan känna att familjen inte förstår honom, går emot honom, säger han och förklarar att familjesamtal därför är en viktig del i arbetet med psykisk ohälsa. 

Familjesamtalen fokuserar på problemlösning, konflikthantering och stresshantering. Psykologerna hjälper familjen att förstå patientens skador och effekten skadorna har på den psykiska hälsan. Ibland under samtalen märker psykologerna att en annan familjemedlem också mår psykiskt dåligt. Då kan den personen också få hjälp i form av individuella samtal. 

Viktigt med kunskap 

Många familjer i Gaza bär på något slags trauma, säger Tove Ringmar. 
– Gaza är som ett stort utomhusfängelse och det påverkar såklart människors psykiska hälsa. Det politiska våldet, krig, socioekonomiska svårigheter och coronapandemin har också negativa effekter. En person som är 20 år har redan varit med om flera krig i sitt liv. 

Men det är inte alltid familjemedlemmar vill samarbeta eller erkänna att psykisk ohälsa finns i deras familj. Det beror på det starka stigma som omgärdar psykisk ohälsa, säger Mahmoud Awad. 

– Jag träffade en gång en pappa vars son var patient hos oss och pappan menade att hans son inte alls behövde psykologiskt stöd, han var minsann inte galen. Jag lyckades övertala pappan att vara med på ett gruppsamtal om PTSD – vilket var diagnosen hans son hade. Efter samtalet var pappan mer förstående och ville lära sig mer om psykisk ohälsa. 

Skyhög arbetslöshet 

Samtidigt har förekomsten av stigma kring psykisk ohälsa minskat de senaste åren, enligt Mahmoud Awad. 

– När patienter började söka hjälp för sin psykiska ohälsa självmant förstod jag att någonting var på väg att förändras. Det börjar ses som något normalt och accepterat i Gaza. 

En anledning till den ökande acceptansen är förmodligen ökad kunskap, tror Mahmoud Awad. Inom Läkare Utan Gränsers projekt på al-Awda-sjukhuset värderas också kunskapsspridning högt, förklarar Tove Ringmar. Utöver familjesamtalen och de individuella samtalen med patienterna hålls undervisning kring psykisk ohälsa i väntrum och i kafeterian på sjukhuset. Att få vara med när en patient börjar må bättre är otroligt givande, menar Mahmoud Awad och berättar om en patient, en 22-årig man som också deltog i den stora »återvändarmarschen« 2018. 

– Han blev skjuten i benet som behövde amputeras. När jag först träffade honom hade han blivit intagen på sjukhuset eftersom han hade försökt ta livet av sig. Efter att ha fått behandling i form av antidepressiva mediciner, psykoterapi och familjesamtal mår han nu mycket bättre. Han är inte längre deprimerad och har inga självmordstankar. 

Att amputationer riskerar att leda till psykisk ohälsa är kanske inte så konstigt. På en plats som Gaza innebär det extra stora utmaningar. Arbetslösheten är skyhög, inte minst bland ungdomar, och att få ett jobb och kunna försörja en familj är svårt för alla.

För en ung kille med bara ett ben kan det te sig som en omöjlighet. Mahmoud Awad berättar att samtal med de patienter som behöver gå igenom en amputation kan vara oerhört känsliga och emotionella. 

Dålig uppkoppling 

– Det är svårt när en patient absolut vill ha kvar sitt ben och jag måste försöka förklara att en amputation kommer behövas för att operationerna inte har fungerat. Jag brukar ibland använda mig av gruppterapi i sådana lägen. Då får patienten prata med andra som har gått igenom en amputation och från dem lära sig att en amputation faktiskt kan leda till minskat lidande och ett bättre liv. 

I samband med coronapandemin, som slagit hårt mot Gaza, har delar av verksamheten försvårats, berättar Tove Ringmar. Till exempel stängde myndigheterna ner samhället vilket gjorde det svårare för både personal och patienter att ta sig till sjukhuset. Att ge psykologiskt stöd på distans fungerar för vissa men inte alla. 

– Nätet är dåligt så det är telefon som gäller. Men alla har inte telefon. Vissa av våra patienter bor också väldigt trångt, kanske tio personer i en tvåa, och då är det inte så lätt att prata med en psykolog om saker som är svåra och som kanske har med familjen att göra. Så det är en utmaning. Men personalen på plats har en sådan otrolig kunskap och de gör en fantastisk insats varje dag.

Denna text publicerades som en artikel i vår tidning Direkt, nr 2 2021.