En gynekologs dagbok del 3| Läkare Utan Gränser

Delar av Aweils förlossningsteam inklusive mig och min ersättare Dr Ylva Strandberg.

Dag 23-24
Mycket trött efter en lång arbetsam helg med många operationer och ett mycket tråkigt fall med en ung förstföderska som inkommer alldeles för sent efter ha varit i förlossning i flera dygn. Fostrets huvud skymtar i vulva och mina barnmorskor har gjort ett försök att med hjälp av en sugklocka få ut fostret utan att lyckas, jag gör ytterligare ett försök men lyckas ej, sannolikt är hennes bäcken för trångt och då fostret lever bestämmer jag mig för ett akut kejsarsnitt. Icke överraskande är det oerhört svårt att få ut barnet under kejsarsnittet då huvudet är nedkilat i det trånga bäckenet. Amos som är förlossningens unga och ståtliga manliga barnmorska skjuter på nedifrån vaginan för att trycka upp fostrets huvud och jag försöker kila ned min hand nedåt för att lyfta upp huvudet. Trots att vi är två stora starka karlar tar det 10 minuter att få ut fostret som tyvärr är livlöst och ej går att återuppliva.

Påfrestningen av flera dagars förlossning och två sugklockeförsök och en mycket svår extraktion vid kejsarsnittet är helt enkelt för mycket för fostret. Dessa extraktioner är mycket svåra då livmoderväggen är tunn efter flera dagars värkarbete. Man riskerar även att riva sönder livmodern med stor blödning som följd när fostrets huvud är så långt nedträngt. När jag tar ut livmoderkakan kan jag också konstatera en mycket obehaglig doft av infektion på grund av den mycket långa förlossningen. Urinblåsan är svullen och det finns risk att fostrets huvud var tryckt mot urinblåsan så länge att det sedermera går hål på blåsan. Vi inleder direkt behandling med antibiotika och avlastar urinblåsan med en kateter. Denna unga patienten avlider tyvärr.

Storstädning: Iförda rosa kläder fanns en ständigt närvarande städpersonal som hela tiden höll avdelningen och förlossningen ren.

Dag 25-26
En gravid kvinna bärs in hastigt på förlossningen av fyra män. Livlös och utan puls. Hon har anlänt till sjukhuset efter en lång ambulanstransport med ett långt värkarbete. På buken ses ett ärr av ett tidigare kejsarsnitt. I ambulansen kollapsar hon i närheten av sjukhuset. Vi startar direkt ett återupplivningsarbete men det är för sent och jag får dödförklara den unga kvinnan. Med ultraljud kan vi konstatera att livmoder spruckit pga ett allt för långt värkarbete samt även den försvagning som det tidigare kejsarsnittet har lett till. Tänk ifall dessa kvinnor hade möjligheten att komma in i tid till vår förlossningsavdelning.

Detta fall visar också nödvändigheten att vi skall vara mycket återhållsamma med att utföra kejsarsnitt i denna miljö. Vi ska egentligen inte utföra kejsarsnitt för att rädda foster från syrebrist som vi gör hemma i Sverige utan endast när det är absolut nödvändigt för att rädda livet på modern. Ett kejsarsnittsärr försvagar livmoderväggen och vid en ny graviditet och värkarbete finns risken att livmodern spricker.

Dag 27-28
Flera akuta kejsarsnitt, bland annat en kvinna som inkommer i ambulans där fostrets arm hänger ut ur vagina. Fostret lever inte och ligger i tvärläge. Man har förtvivlat dragit i armen men det är omöjligt ut få ut barnet på detta sätt. Hon har också ett ärr på magen efter tidigare kejsarsnitt och är i allmänt dåligt skick med hög puls. Ultraljudet ser mycket avvikande ut och jag misstänker att livmodern har spruckit med eventuell blödning som följd. Jag bestämmer mig för kejsarsnitt och vår kirurg Alain från Kamerun hjälper till och trycker upp armen nedifrån vaginan. Livmodern har inte spruckit men är mycket utspänd och blodtingerad. Allt går bra och jag tar ut det döda fostret och syr ihop livmodern.

"kvinnan vill bli steriliserad"

Dag 29-31
Ytterligare en kvinna med utomkvedshavandeskap där graviditeten felaktigt växer i äggledaren och där denna har spruckit med stor blödning ut i buken. Hennes blodvärde är endast 34 men vi hinner till operation där vi kan stoppa blödningen och operera bort den blödande äggledaren. Därefter ger blodtransfusioner och dagen efter är kvinnan i gott allmäntillstånd.

I övrigt en kvinna med havandeskapsförgiftning som får ett akut lungödem, det vill säga att hon har för mycket vätska i kroppen och i lungorna vilket gör att hon inte kan syresätta blodet och hon är nästan medvetslös. Vi ger stora mängder vätskedrivande medicin och efter ett par timmar förbättras hon. Via urinkatetern kommer det 5-6 liter urin på kort tid. Dagen efter är allt normalt igen och hon kan skrivas ut i gott skick.

Dag 32-34
Sista dagarna på mitt uppdrag och min ersättare Ylva Strandberg har kommit. Härligt att få en svensk kollega att arbeta med de sista dagarna. Känns underbart också att få lämna från sig jourtelefonen som jag burit dygnet runt i 30 dagar!!

Vi hinner operera tillsammans och Ylva får direkt flera komplicerade fall, bland annat en patient med så kallad uterusruptur där livmodern har spruckit under förlossningen med stor blödning som följd. Tyvärr har fostret dött och det är flera liter blod i bukhålan. Vi tvingas göra en så kallad akut hysterektomi för att stoppa den akuta blödningen. Ylva har fått informationen att kvinnan vill bli steriliserad då hon redan har sex levande barn så det känns okontroversiellt att därför avlägsna hennes livmoder. Under operationen trycker jag min näve mot stora kroppspulsådern nedåt ryggraden på patienten för stoppa blodflödet och med andra handen drar jag ut livmodern ur operationssalen på magen medan Ylva opererar.

Vår anestesisjuksköterska Nicola från Sydsudan ger blodtransfusioner och sköter narkosen. När den spruckna livmodern är bortagen får vi äntligen kontroll på blödningen och vi kan konstatera att urinblåsan och urinledarna är intakta. Kvinnans liv är räddat och detta blir det sista jag gör i Aweil. Jag tar farväl av all fantastisk personal på sjukhuset med kramar och gruppfoton. Jag och Ylva dansar små grodorna på den avskedsfest vi har med resten av teamet.

Två flickor med fistlar efter förlossning i flera dygn. Nu infektionsfria, återhämtade och planerade för rekonstruktiv kirurgi.

Med en varm känsla i hjärtat lämnar jag dagen efter Aweil med många oerhört starka intryck och känslor.

Vilka fantastiska människor jag har fått äran att räffa, arbetat med och lära känna: i teamet, på sjukhuset och givetvis patienterna. Alla mödrar på vår avdelning har överlevt men många foster har dött. Detta är tyvärr verkligheten här.

De två unga kvinnorna med fistlarna i underlivet är nu i gott skick och de står leende tillsammans på en sista bild som jag tar. Som en skänk från ovan har ett nationellt fistulateam med en erfaren fistulakirurg dykt upp i Aweil och flickorna kommer att bli opererade veckan efter jag åkt, fantastiskt ifall deras förlossningsrelaterade skador nu kan bli åtgärdade så att de slipper ett livslångt läckage av avföring och urin.

Fylld av många starka känslor återvänder jag nu till Sverige.

Läkare Utan Gränser kan verkligen vara stolta över detta projekt i Aweil. Vilken fantastisk verksamhet som i stort sett varje dag räddar livet på mödrar och barn via välutbildade barnmorskor, anestesisjuksköterskor med en underliggande infrastruktur med läkemedel, operationssal och en välfungerande blodbank med mera!

Tack för mig!

/Anders Krondahl, gynekolog och förlossningsläkare, Aweil Sydsudan, september 2019

Läs del 2 av Anders dagbok här