Det förödande sticket

"Jag sitter på verandan utanför mitt rum och tittar på regnet som vräker ner. En frisk, svalkande vind sveper förbi. Vi är inne i regnsäsongen och nästan varje dag nu regnar det i ett par timmar. Ibland upphör det snabbt och solen kommer tillbaka, det blir varmt och fuktigt. Ibland fortsätter regnet hela dagen. Överallt bildas vattenpölar. Eller snarare dammar med stillastående vatten."

Så skriver läkaren Mårten Larsson i sin blogg från 2017. Och som alla andra i det västafrikanska landet Guinea-Bissau vet han precis vad de där vattenpölarna innebär. Snart kommer akutmottagningen på våra sjukhus att svämma över av patienter, små barn, när det är som värst kanske två eller tre i varje säng. Svårt sjuka, medvetslösa, med hög feber, kramper och blodbrist.

För med regnet kommer myggen. Och med myggen kommer malarian.

På många platser i de värst drabbade länderna får barnen malaria, inte bara en gång under året utan tre, fyra eller kanske fem gånger. Ungdomar och vuxna klarar sig i regel bättre; även om de fortsätter att smittas har de som överlevt barndomens feberattacker förvärvat ett visst skydd mot sjukdomen.

Drabbar de fattigaste

– Om du kommer till en by i ett land i stora delar av Afrika kan du vara nästan säker på att stöta på barn med feber. Nästan lika säkert är det att du hör talas om ett eller ett par barn som nyligen har dött. Och ofta beror det på malaria, konstaterar Martin De Smet, chef för vår arbetsgrupp för malaria.

– Samma sak är det på våra kliniker, fortsätter han. Om du går runt på en barnavdelning under malariasäsongen så kommer du märka att hälften av patienterna har malaria. När det är som värst kan det vara ännu fler.

För så är det med malaria. Från att ha varit en folksjukdom i stora delar av världen – så sent som i mitten på 1900-talet var den vanligt förekommande även i Europa – drabbar den i dag framför allt låginkomstländer i Afrika söder om Sahara samt Indien. Och två tredjedelar av det totala antalet dödsfall i världen är barn under fem år i Afrika.

Det är en ond cirkel av fattigdom och sjukdom, säger Martin De Smet. En cirkel som gör att barnen blir sjuka gång på gång, att familjer tvingas välja mellan att köpa billiga örtmediciner på den lokala marknaden till sitt febriga barn – eller avstå från den dagens inkomster, betala för transport till närmaste vårdcentral, kanske behöva åka vidare till sjukhuset och betala där också, för vården och medicinerna, även om de egentligen ska vara gratis. Ibland får de till och med betala för plastpåsen som behövs vid blodtransfusioner. Så blir de ännu fattigare, tvingas kanske sälja myggnätet för att få in pengar till mat. Och så smittas barnen igen.

I den senaste malariarapporten från världshälsoorganisationen WHO blir det tydligt att den globala utvecklingen spretar åt olika håll. Sedan de stora genombrotten i början på 2000-talet med den artemisininbaserade (och Nobelprisbelönade!) kombinationsbehandlingen ACT och moderna myggnät som impregnerats med insektsmedel har allt fler länder klassats som malariafria, det vill säga att det inte förekommit någon inhemsk smittspridning minst tre år i rad. Senaste länderna på listan var Tadzjikistan, Algeriet och Sri Lanka.

Ökad resistens

Tack vare utvecklingen i sådana länder har den totala dödligheten i malaria sjunkit från 796 000 fall år 2000 till 405 000 år 2018.

Men parallellt pågår en annan trend. I många länder i Afrika har det på senare år istället blivit fler som insjuknar och dör i malaria.

– Många av de länder där malaria fortfarande är en av de främsta dödsorsakerna bland barn, är konfliktområden. Det är länder där sjukvården ofta har stora brister och på sina håll har kollapsat helt. De har varken investerat tillräckligt i preventiva insatser som myggnät och sprejning med insektsmedel, eller i vård av sjuka, säger Martin De Smet och fortsätter:

– Men även i afrikanska länder där man har investerat mycket, och där det inte pågår någon konflikt, har antalet fall ökat på senare år. Förmodligen beror det på att resistensen mot vissa insektsmedel som används mycket har ökat. Så även om folk sover under myggnät eller får sina hus sprejade med insektsmedel kan vi inte garantera att det ger samma skydd som tidigare.

Ny generation myggnät

En ögonblicksbild från Mårten Larssons andra uppdrag, mitt under malariasäsongen i Maiduguri i nordöstra Nigeria 2018:

"En morgon ligger det 13 patienter i de fem sängarna på akuten, den yngsta är en månad och den äldsta fjorton år. Alla är mer eller mindre medvetslösa, de krampar, har allvarliga andningssvårigheter eller cirkulationssvikt."

Tretton svårt sjuka patienter i fem sängar. På ett enda – relativt välutrustat – sjukhus.

Inte konstigt då att Läkare Utan Gränser i allt större utsträckning även jobbar preventivt. Som att ge malariamedicin i förebyggande syfte till alla barn i hårt drabbade områden, dela ut impregnerade myggnät eller spreja inomhus med insektsmedel. Insatser som, om de görs på rätt sätt, vid rätt tidpunkt och når ut till en tillräckligt stor del av den drabbade befolkningen, fortfarande kan ge mycket goda resultat.

Världens farligaste djur

Fast ingenting blir särskilt bra om vi inte först lär känna myggan. Detta djur som kallas för världens farligaste och som överför den parasit som i sin tur orsakar malaria.

Den som inte är specialintresserad av myggor känner kanske inte till hur fiffiga de är, med sin förmåga att anpassa sig till människor och till en omgivning stadd i ständig förändring.

Men just denna förmåga gör det svårt att få fram förebyggande metoder som fungerar alltid och överallt.

Det är också anledningen till att vi numera har anställda medicinska entomologer, det vill säga personer som är specialiserade på insekters roll vid spridning av vektorburna sjukdomar som malaria.

En av dem är Corey LeClair. En del av hans jobb är att studera sambanden mellan sjukdomsbärande patogener, insekter och människor på en given plats, för att på så vis kunna ta fram skräddarsydda lösningar för att förebygga spridning av sjukdomen.

– Globalt finns det 30–40 myggarter som sprider malaria. Men även om samma art förekommer i både Burundi och Tanzania avgörs spridningsmönstren av lokala förutsättningar och därför måste vi känna till vilka de är. Var finns vattenpölarna där myggorna förökar sig? Var bor folk i förhållande till pölarna? Hur varmt är det på kvällarna? Var sover myggorna? När vi har svaret på sådana frågor har vi också goda chanser att få bukt med spridningen.

Ett exempel på att det går att reducera spridningen, i alla fall om förutsättningarna är de rätta, är insatsen efter det stora malariautbrottet i Ryansorodistriktet i Burundi 2017, då sjukhusen svämmade över av svårt sjuka barn.

– Året därpå gjorde vi en stor kampanj tillsammans med landets sjukvårdsmyndigheter och sprejade 90 000 hus med insektsmedel. Totalt fick fler än 450 000 människor skydd mot malaria, berättar Peter Maes.

Och satsningen lyckades: antalet patienter med malaria sjönk med 80 procent och på sjukhusen stod sängarna tomma.

Gillar värme

Att sprejningskampanjen fungerade så bra berodde på rätt insektsmedel, rätt tidpunkt och på att husen låg nära varandra, vilket gjorde att man kunde nå minst 80 procent av befolkningen, förklarar Corey LeClair. Men myggornas specifika beteende spelade också en roll. Ryansoro ligger på höglandet där kvällarna är lite kyligare. Myggorna föredrar därför att både äta och vila inomhus i värmen.

– Men det är inte alltid som förutsättningarna är så gynnsamma. När jag jobbade i Pibor i Sydsudan till exempel så upptäckte vi att myggorna ibland äter och sover utomhus. Då krävdes andra lösningar.

Det är inte heller så lätt att förebygga malaria – eller vårda de sjuka – i aktiva konfliktområden där människor kanske tvingats överge sina hem.

– I sådana situationer gäller det att hitta sätt som fungerar på individnivå, som impregnerade nät eller filtar, som ett komplement till våra medicinska insatser, säger Corey LeClair. Men det är en stor utmaning. Ibland kommer vi inte ens fram till människorna som behöver vår hjälp. Eller så tvingas de fly hals över huvud, utan att få med sig några ägodelar.

Precis som grannlandet Rwanda kallas Burundi ofta för de tusen kullarnas land. Just det där med kullar är faktiskt relevant i sammanhanget. För i klimatförändringarnas spår stiger temperaturen och myggan söker sig upp till högre höjder – till platser som historiskt sett varit förskonade från malaria.

– Tidigare sa man alltid att malaria inte finns över en viss höjd eftersom det var för kallt och torrt för myggorna. Men det stämmer inte längre, säger Martin De Smet.

Klimatet framtida hot

På senare tid har det förekommit utbrott av malaria på höglandet inte bara i Burundi utan även i Kongo-Kinshasa, Kenya och Angola. Förmodligen finns det flera orsaker, däribland förändringar i mänsklig aktivitet. Men stigande temperaturer är definitivt en av anledningarna.

För varje grad som temperaturen stiger blir myggan nämligen allt mer infektiös och hinner smitta allt fler. Vilket alltså även innebär en viss risk för fler fall av inhemsk malaria i västvärlden, konstaterar Martin De Smet.

– Förmodligen kommer det ändå bara att handla om enstaka fall. Den stora utmaningen med klimatförändringarna blir i länder som redan är hårt drabbade av insektsburna sjukdomar. Inte bara till följd av stigande temperaturer utan även på grund av de omfattande översvämningarna, som lämnar pölar av stillastående vatten efter sig. De utgör en perfekt plats för myggor att föröka sig i.

Mårten Larsson i Nigeria, igen:

"Ungefär fyra barn per dag har dött sedan jag kom hit. Många av dem hade nog kunnat räddas om vi haft fler händer och sängar och framför allt om de kommit hit innan de hunnit bli så fruktansvärt sjuka. Men jag är också rätt säker på att de flesta av de 60 barn vi lägger in varje dag inte skulle överleva om de inte kommit hit. Tänker man så känns det betydligt lättare."

Läs mer om malaria.