Vitus Krumbholz är narkosläkare som är på uppdrag i Bangui i Centralafrikanska republiken där han arbetar med att handleda obstetrik- och anestesisjuksköterskor. I del två av hans blogg berättar han om sin patient Charlene som har varit med om något som inte får nämnas för att det är förbjudet här. Enligt lag.
Det gick ju inte. Det brukar ju vara kört från allra första början, säger hon och jag nickar, säger att jag förstår och tack. Och lägger på.
Charlene har fyra barn som hon tar hand om själv. Hennes man har dött. Ett rån, sägs det, någon som ville ha hans moped. Charlene är ung och just nu mycket sjuk. Hon har varit med om något som inte får nämnas för att det är förbjudet här. Enligt lag. Och att skriva om det hade varit som att göra reklam för det. I grova drag har Charlene varit gravid och nu är hon inte gravid längre och det var liksom meningen. Att hon skulle bli så sjuk av det var däremot inte alls meningen. Fast om något är förbjudet så kan man ju inte be om hjälp med det på, till exempel, en ordentlig klinik. Och om man ändå måste få det gjort så hittar man på en lösning, själv eller via bekanta. Även om detta innebär en smutsig lösning med hjälp av orena instrument.
Och smutsigt verkar det ha varit, det märks. Därför sjukan, knallseptisk är hon. Så säger intensivvårdsläkaren ibland för att förmedla att patienten ifråga har fått en blodförgiftning som håller på att bryta kroppen itu. Charlene har dessutom varit sjuk i några dagar, har inte velat söka vård för att hon skämdes och var rädd för att straffas. Därför kommer hon först idag. Eller snarare; hon har tagits hit för själv är hon knappt vid medvetande. Hjärtat slår fort och blodtrycket är så lågt att vi nästan inte kan mäta det trots mycket antibiotika, trots mycket vätska. Gynekologen Francesca undersöker Charlene med ultraljud. Livmodern syns, lite större än normalt kanske men framförallt så lyser den, på insidan. Det lyser hårt, som något som är argt, ilsket och förbannat.
Francesca nickar, hon har sett det förr, en infektion som har spridit sig från ett icke sterilt instrument till insidan av livmodern, därifrån till blodet och ut till hela Charlenes kropp.
Den här sortens infektion svarar enligt Unicef och WHO för en tredjedel av alla graviditetsrelaterade dödsfall i Centralafrikanska republiken. Det är två kvinnor som dör varje dag till följd av en clandestine abortion, en ”hemlig” abort. Kvinnans ställning i det här landet är inte stark. Vill hon sterilisera sig måste läkaren be hennes man om lov. Huvudanledningar till oönskade graviditeter är fattigdom och sexuella övergrepp. Därtill okunnighet gällande preventivmedel, risker med aborter i kombination med en hög andel analfabeter.
Oklart alltså varför Charlene inte direkt kom till vårt sjukhus Castor när hon blev sjuk. Om det var för att hon inte visste att hon kunde ha fått behandling här eller för att hon inte vågade, för att andra hade kunnat se det. Nu kom hon hit i alla fall men hon kom sent.
Ju längre man har haft en obehandlad blodförgiftning, desto större blir risken att man dör i den och dödligheten ökar för varje timme. Antibiotika är livräddande om man har en bakteriell infektion men det kan inte uträtta något om infektionskällan, i det här fallet livmodern, är svåråtkomlig. Detta innebär att livmodern behöver opereras bort, akut.
Francesca säger att hon var försiktig när hon började jobba på Castor. Försiktig för att en operation som denna är stigmatiserande och brukar förstöra ett kvinnas liv direkt och oåterkalleligt. Hon har haft två patienter som hon försökte få ur infektionen med enbart antibiotika, utan operation. Båda dog inom två dygn. Hon gör inte om det, säger Francesca. Fokus-kontroll kallas detta. Själva infektionsfokus är motorn som underhåller blodförgiftningen. Själva infektionsfokus måste tas bort och därför tas Charlene till operation.
Det blir ganska snabbt uppenbart att det är rätt beslut. När Charlene är sövd och buken öppnad ser vi att livmodern är gravt infekterad. När den är avlägsnad ser vi hur infektionen har spridit sig och börjat angripa vävnaden som inte såg någon annan utväg än att dö. Inga celler fanns kvar för att bilda en försvarslinje mellan bakterier och resten av kroppen. Därav blodförgiftningen. Medan operationen är igång är Charlene instabil. Pulsen går i speed-metal-takt, blodtrycket är lågt och svajigt. Ett bra tag. Trots alla medel som står till förfogande här och som man kan använda sig av för att stabilisera. Adrenalin till exempel, ett potent medel för att strama åt kärlsystemet som just nu är alldeles för slappt, för dilaterat, för att kunna hålla ett ordentligt blodtryck. Trots vätska, mycket vätska, för att samtidigt fylla ut utrymmen som kärldilatationen har skapat. Det är en stram promenad mellan liv och död.
Operationen.
Men sakta sakta börjar det lösa sig. Motorn till infektionen är borta och adrenalinet börjar bita, blodtrycket stiger och den gräsligt höga pulsen saktar ner. Fokus-kontroll: check.
Den som har sett en patient med blodförgiftning vet att återhämtningen kan vara en seg process. Efter den livshotande första perioden behöver kroppen komma ikapp sig själv. På grund av den instabila blodcirkulationen drabbas organen av syrgasbrist. Oftast inte alla samtidigt, vissa är mer känsliga än andra. Njurarna är känsligast. Blir det syrgasbrist går organ in i ett övergående viloläge, i bästa fall. Worst case: De ger upp för gott. Vilket det blir och hur snabbt kroppen kan återhämta sig från viloläget beror dels på hur stark kroppen är, dels på om och hur snabbt man har lyckats bryta blodförgiftningen.
Det visar sig att Charlene är stark som en björn. Hon är ung, hon har barn som hon behöver komma hem till och hon vet det. Redan den andra dagen efter operationen börjar hon låtsas som ingenting fast hennes leende ser rätt plågat ut. Dag tre börjar hon skratta igen fast det fortfarande gör ont när hon gör det, det syns. Hon andas fint trots all vätska som har samlats i kroppen, framförallt i lungorna. Vätskan som kroppen har svårt att göra sig av med. Det tar nästan tre dygn tills njurarna så småningom återupptar sin funktion. Dag fyra kommer Charlene upp och tar sig på egen hand till ett bord för att hon är hungrig och vill äta.
Dag fem blir allt sämre samtidigt. Hon får feber, andningen snabbar på liksom pulsen och blodtrycket börjar sjunka. Nya smärtor, den här gången i övre delen av buken. Arbetsdiagnosen är en ny blodförgiftning under uppsegling. Lungorna och hjärtat ser fina ut, i buken finns vätska, inga stora mängder dock. Det är på ett ungefär så mycket vi kan se med hjälp av den lilla ultraljudsmaskinen som vi har på sjukhuset. Ingen röntgen, ingen datortomografi, framförallt ingen buk-kirurgisk kompetens. Vi bestämmer att Charlene ska flyttas till SICA, det kirurgiska sjukhuset som också drivs av oss. Förvånansvärt okomplicerad process, denna. Vi ringer, och de bara: "välkommen hit!"
När vi är framme på SICA är Charlene ännu sämre. Buken gör mycket ont, blodcirkulationen är återigen instabil. Vi beskriver vad som har hänt och vad Charlene har varit med om. Den italienska anestesiologen på plats lyssnar, mäter blodtrycket, kollar pulsen. Hon ser tveksam ut. Innan hon tar Charlene till operation säger hon att det brukar vara kört från allra första början när de kommer med en blodförgiftning som denna. Fokus-kontroll, ni vet, hitta felet.
Jag förstår att hon behöver säga så för att kunna skylla på något ifall det inte går vägen. Som ett försvar mot känslan av att ha misslyckats med att rädda liv. Det som vi kom hit för.
Jag tänker att felet inte ligger hos henne och att Charlene, i en annan kontext, aldrig hade behövt få en blodförgiftning som denna.
Jag tänker att det är lätt att bli berörd av global orättvisa men svårt att förändra. Lättare att stanna upp i känslan av beröringen eftersom vi tror oss sakna verktyg för att kunna påverka.
Vilket kanske är sant.
Men kanske inte.
Innan jag lämnar SICA ber jag anestesiologen ringa mig efter operationen för att berätta hur det har gått för Charlene.
