Sanningen bakom siffrorna

Den medicinska världen är full av siffror: antalet patientbesök på kliniken, antalet förlossningar, vaccinationer, malariabehandlingar, blodpåsar, kirurgiska ingrepp och liter rent vatten. Mätbara data som är nödvändiga att ha koll på, bland annat för att få en konkret bild av de humanitära insatsernas omfattning och vad pengarna räcker till. Problemet är bara att siffrorna samtidigt riskerar att kasta en slöja över verkligheten.

Den verklighet i vilken människan är en komplex varelse och inte alltid beter sig på ett sätt som går att överföra till ett Excel-dokument. Så var det då Doris Burtscher för ett par år sedan kom till östra Sierra Leone för att ta reda på varför befolkningen så ofta avstår från att gå till vårdcentralen. Trots skyhög barn- och mödradödlighet, och trots att vård för gravida och barn under fem år är kostnadsfri i Sierra Leone.

Läkare Utan Gränser har stöttat tio vårdcentraler i några av de mest isolerade områdena, Gorama Mende och Wandor, i flera år. De drivs av lokala myndigheter och Läkare Utan Gränser bidrar med läkemedel, utbildning av personal och hälsoinformatörer som på plats i byarna informerar om arbetet. Ändå var antalet besök på vårdcentralerna oroväckande lågt, säger Doris Burtscher som är medicinsk antropolog och knuten till Läkare Utan Gränser i Wien.

– Det fanns en misstanke om att folk hellre söker sig till helare, som använder sig av örter och djurdelar, eller till religiösa företrädare som behandlar sjukdomar genom andliga ritualer. Mitt uppdrag var att försöka förstå vad som ligger bakom människors val av vård, hitta berättelserna bakom siffrorna.

Faktorer som inte alltid är synliga

Nyckeln till framgång i det humanitära arbetet är förståelse: för kulturen, samhället, synen på hälsa och ohälsa, för vem som har makten över människors kroppar och vem som bestämmer över pengarna. Ett intrikat nät av faktorer som inte alltid är synliga. Och där det som vid första ögonkastet tycks vara en uppenbar sanning ibland visar sig vara en förhastad slutsats – kanske till och med en fördom.

I östra Sierra Leone var det till exempel inte alls så att människor föredrog ”traditionell” vård. Nästan alltid fanns högst praktiska skäl bakom valet av vård som handlade om tillgänglighet, förklarar Doris Burtscher.

– Det här är en trakt där det är glest mellan byarna och det finns inte så många vägar. För att ta sig till vårdcentralen behöver många först ta sig över en flod men det finns ingen bro, bara en färja som dras manuellt. Och under regnperioden när floden svämmar över fungerar inte färjan.

Återstår alltså den vård som finns på närmare håll. Detsamma gäller om man är sjuk eller gravid, inte klarar av att gå hela sträckan men inte heller kan betala för transport till vårdcentralen. Och så förstås – vad man har råd med. För även om viss vård officiellt är gratis är den inte alltid det i praktiken. ”Jag tar mitt barn dit pengarna i min ficka räcker”, som en av de intervjuade förklarade för Doris Burtscher. Sedan fanns det ytterligare en faktor som gjorde att många drog sig för att gå till vårdcentralerna: bemötandet från personalen.

– Det är inte bara i Sierra Leone som folk är rädda för sjukvårdspersonalen. När jag var i Indien pratade jag med en mamma som hade ett undernärt barn. De hade fått med sig terapeutisk näring hem från kliniken. Men trots att barnet inte ökade i vikt gick hon inte tillbaka till sjukhuset. Hon vågade inte, eftersom hon var rädd för att bli utskälld av läkaren.

Intresset för antropologer ökar

I över 20 år har Doris Burtscher jobbat för Läkare Utan Gränser. Till en början blev hon och hennes kollegor oftast inkopplade när något inte fungerade så bra. Men på senare år har intresset ökat för att involvera såväl antropologer som andra samhällsvetare redan när ett projekt planeras. För att det ska bli rätt från början och för att inte invanda föreställningar – som ibland snuddar vid kulturchauvinism – ska styra besluten. Så att insatsen anpassas efter människorna och inte tvärtom.

I delar av Sydsudan finns nästan ingen hälso- och sjukvård alls. I alla fall inte det som vi är vana att betrakta som sjukvård. Inga sjukhus, inga ambulanser, ingen avancerad medicinsk utrustning. Människorna som bor här har i stället utvecklat andra sätt att hantera sin hälsa. Sätt som måste respekteras och tas i beaktning, menar Doris Burtscher.

– Livsvillkoren för människor på landsbygden i delstaten Boma är så svåra. Jag fick en chock när jag kom dit. Det gick nästan inte att odla, antingen var det för torrt eller så sköljdes alla grödor bort under regnperioden. På marknaderna var det i princip tomt.

– I den närmaste staden fanns en vårdcentral men för övrigt använde sig folk av örter eller så köpte de kanske en karta paracetamol av en kringvandrande försäljare. Var någon riktigt sjuk hände det att de gick till fots till Etiopien.

”Vården måste följa med på färden”

Det påfrestande klimatet, avsaknaden av infrastruktur som vägar och därtill väpnade konflikter mellan olika grupper, gjorde att inte heller Läkare Utan Gränser fanns på plats i området. Doris Burtschers uppgift var att se om det ändå fanns något sätt att bistå befolkningen.

– Folk här är helt beroende av sin boskap. När det inte finns gräs eller vatten till dem ger de sig i väg någon annanstans. Så vi tänkte att vården måste följa med på färden.

Representanter från lokalsamhället utbildades i att känna igen och behandla sjukdomar som malaria, lunginflammation och diarré. De försågs med läkemedel som de kunde ta med sig och en plan för uppföljning när de kom tillbaka till byn igen. Liknande diskussioner förs nu även med traditionella barnmorskor, som saknar formell utbildning men har lång erfarenhet av att bistå vid förlossningar. Det låter kanske ovetenskapligt. Men enda sättet att verkligen få insatsen att fungera är genom att anpassa sig till omständigheterna, säger Doris Burtscher.

– Vi måste titta på vilka resurser folk har, de har utvecklat en sådan motståndskraft och vi vill ju inte urholka den. Vi kan inte komma dit och säga åt dem att deras traditionella sätt att hantera hälsofrågor är fel. I stället måste vi planera insatsen tillsammans med dem.

Tvångskarantän av stadsdelar

Under de 50 år som gått sedan Läkare Utan Gränser bildades har organisationen varit med om ett antal avgörande händelser. Sådana där ”defining moments” som det kommer att stå om i historieböckerna. En av dem var ebolaepidemin i Västafrika 2014–2016. Läkare Utan Gränser var en av de första organisationerna på plats och kom att spela en mycket viktig roll i vården av ebolasjuka och i det förebyggande arbetet. Men vi jobbade i ett sammanhang, och andra inslag i det sammanhanget var tvångskarantän av hela stadsdelar där mat och läkemedel snart sinade. Det var förbud mot traditionsenliga begravningar på grund av smittrisken. Och det var sjuka familjemedlemmar som fördes bort och aldrig mer syntes till.

– Den här typen av åtgärder ledde till ett helt självklart motstånd där folk med symptom sprang sin väg och där man gömde sina sjuka anhöriga vilket försvårade möjligheten att stoppa smittspridningen, förklarar Nell Gray som är antropologisk rådgivare vid Manson-enheten i London.

– För oss blev det så tydligt att vi måste jobba tillsammans med människorna, fortsätter hon. Det funkar inte med insatser som bestäms över huvudet på dem och som inte respekterar grundläggande mänskliga behov.

”Det är ju så verkligheten ser ut”

Att göra allting rätt mitt i en epidemi av den här digniteten är förstås nästan omöjligt. Men om befolkningen involverats på ett tidigare stadium, om myndigheter och vårdgivare ansträngt sig mer för att förstå deras perspektiv, skulle en hel del ha kunnat förbättras, säger Nell Gray.

– Till exempel hade man kunnat komma fram till kompromisser när det gäller begravningar som folk skulle ha accepterat. I ett senare skede hade man också kunnat vara tydligare med att det gick att besöka sjuka anhöriga, fast på avstånd. I det arbetet kan antropologer, både internationella och lokala, spela en viktig roll.

Även om ”traditionella” förhållningssätt till hälsa och sjukdom fortfarande är vanliga på platser där Läkare Utan Gränser jobbar är de också dynamiska och nyanserade, säger Nell Gray. I Sierra Leone föredrar många äldre fortfarande traditionell medicin men yngre generationer söker sig numera ofta till den formella vården.

– Jag pratade med en traditionell helare som berättade hur de har anpassat sig efter utvecklingen. Nu när färre vänder sig till dem med fysiska sjukdomar tar de i stället emot allt fler med psykisk ohälsa. Eller också kombinerar de traditionella metoder med moderna läkemedel. Det är ju så verkligheten ser ut, den är sällan svart eller vit utan det är i gråskalorna vi ofta hittar sanningen.

Den här artikeln publicerades i vår tidning Direkt nr 2, 2022.