Det handlar om inkludering. Om hållbarhet. Om hänsyn gentemot de människor som är i behov av humani tär hjälp. Inom Läkare Utan Gränser pågår därför arbetet med att involvera lokalsamhällena mer i insatserna. I Sila i östra Tchad har de tagit över helt.
Lyssna på en inspelad version av artikeln.
I över 40 år har Läkare Utan Gränser varit på plats i Tchad. Det centralafrikanska landet är kanske mest känt för sjön med samma namn. En källa till försörjning för miljoner människor, inte bara i Tchad utan även i Kamerun och Nigeria. Och de senaste decennierna en klimatkatastrof där drastiskt sjunkande vattennivåer och allt mindre yta lett till såväl ökad fattigdom som våld och osäkerhet i spåren av Boko Harams framfart.
Men Tchads problem handlar inte bara om vattenbrist. Trots många år av relativ stabilitet har den humanitära krisen bitit sig fast. Matbristen är omfattande och sjukvården kraftigt under dimensionerad. Många hälsoindikatorer, inte minst barn och mödradödligheten, hör till de sämsta i världen.
Inte konstigt då att Läkare Utan Gränser varit på plats så länge. Så fort ett projekt avslutats har nya behov dykt upp, i en till synes evig cirkel.
Tillbaka på ruta ett
Men så för fem år sedan hände något. Det var när projektet i Am Timan i södra Tchad skulle stänga.
Vid en jämförelse av dödligheten före och efter Läkare Utan Gränsers verksamhet i området vi sade det sig att det hänt – absolut ingenting. Visst hade många liv räddats under de tio år som projektet pågått men någon varaktig förändring syntes inte över huvud taget. Man var tillbaka på ruta ett. En del siffror tydde till och med på att situationen blivit sämre än den var innan Läkare Utan Gränser kom dit. Förmodligen ingenting unikt för platser där hälsobehoven är så omfattande och sjukvårdssystemet så bräckligt. Men att se det så svart på vitt blev ändå ett rätt brutalt uppvaknande, säger Mia Hejdenberg, medicinsk rådgivare vid Läkare Utan Gränsers kontor i Stockholm och tidigare operativ rådgivare med an svar för bland annat Tchad, på kontoret i Berlin.
– Det blev så tydligt att vi behövde hitta ett nytt sätt att jobba. Och vad vi kom fram till var att vi skulle involvera befolkning en mycket mer.
Så klart har Läkare Utan Gränser alltid diskussioner med lokalsamhället i samband med att vi startar ett projekt. Även när det rör sig om ett akut sjukdomsutbrott eller en uppblossande väpnad konflikt, fast det då är bråttom. I sådana extremt akuta situationer finns färdiga protokoll och riktlinjer som gör att arbetet kan komma igång omedelbart.
Men i ett land som Tchad, med en strukturell kris som bara fort går. Där krävdes något annat.
– I vanliga fall är det vi som gör behovsanalysen, det är vi som planerar insatserna. Och även om vi alla är överens om vilka de största utmaningarna är, om det till exempel är malaria, så kan vi ha olika åsikter om lösningen. Vi kanske tycker att medicin är den viktigaste komponenten när det gäller malaria, medan de som bor där tycker att myggnäten är viktigare. Och då måste vi lyssna på dem, säger Mia Hejdenberg.
Skapade insatsen ihop
»När man lyssnar, alltså verkligen lyssnar, hör man saker som man kanske inte vill höra.«
Så skriver Noor Cornelissen i sin blogg från tiden som projektkoordinator i Sila.
Det var här, i östra Tchad nära gränsen till Darfur i Sudan, som Läkare Utan Gränser startade ett nytt projekt 2021. Denna gång med målet att på riktigt lyssna på befolkningen, höra vad de hade behov av och vilka lösningar de själva trodde på. Skapa insatsen tillsammans med dem. Och i samtalen med representanter för lokalsamhället, kvinnor, män, ungdomar, religiösa ledare, vårdpersonal och andra, var det framför allt två saker som framkom: det ena var att sjuk vården måste komma närmare människorna och det andra att de vill bli behandlade som partners, inte som passiva mottagare.
Inget nytt, egentligen. Det nya var att människorna i Sila denna gång också ombads komma med lösningarna, formade av deras erfarenheter av internationella organisationer som dyker upp och försvinner igen. Och som när de går ofta tar framstegen med sig. Den här gången ville man att det skulle bli annorlunda.
»Läkare Utan Gränser kommer inte att vara kvar här för evigt. Vi måste ta hand om oss själva. De är här ett tag och sen försvinner de igen«, som hälsorådgivaren Mahamat Mahmoud Awat sammanfattar det hela i en intervju.
Hälsorådgivare i varje by
Varje år under regnperioden blir det svårare än vanligt för människorna i Sila att få tillgång till vård. Flodfåror, så kallade wadis, som annars är uttorkade fylls då med vatten och gör det omöjligt att ta sig fram till sjukvårdsinrättningarna om man råkar bo på »fel« sida. Därför måste vården finnas närmare människorna, enades man om. Till exempel genom lokala hälsorådgivare som kan diagnostisera och behandla enklare sjukdomar. Och genom att satsa på utbildning av traditionella barnmorskor, det vill säga kvinnor utan formell barnmorskeutbildning, som redan finns i alla byar.
På många sätt är de här förslagen också helt i linje med policyn från de tchadiska hälso- och sjuk vårdsmyndigheterna, förklarar Erik Engel som är projektkoordinator i Sila.
– De har länge velat införa ett system med lokala hälsorådgivare. Så när det blev så tydligt i fokusgrupperna att det också var ett önskemål från befolkningen kändes det självklart att fortsätta på det spåret.
Utbildning och mediciner
Varje by väljer vem de vill ha som sin hälsorådgivare. Den personen får sedan utbildning av Läkare Utan Gränser i att känna igen och behandla malaria, luftvägsinfektioner, undernäring och diarrésjukdomar. De får mediciner, snabbtest för malaria, en matta att sitta på när de har sin mottagning, handskar och stövlar så att de kan jobba även när det regnar.
Hittills har 91 byar i provinsen deltagit i projektet, fler än 8 000 personer har undersökts, drygt 2 000 har framgångsrikt behandlats för malaria och 1 000 för diarré. Bland annat.
Föredrar att föda hemma
Det andra önskemålet, att satsa mer på de lokala barnmorskorna, har varit knepigare, säger Erik Engel. Här krockar verkligheten med myndigheternas mål att alla kvinnor ska föda med stöd av en utbildad barnmorska.
– Det är inte så lätt att leva upp till alla gånger. Dels kan ju en för lossning komma väldigt plötsligt, så att kvinnan inte hinner ta sig till vårdinrättningen. Dels kanske det inte finns logistiska möjligheter att ta sig dit. Ibland vill de inte komma eftersom de saknar tillit till vårdcentralen och inte blir bemötta på ett värdigt sätt.
Liksom i många andra länder är barn och mödravården gratis i Tchad. I alla fall i teorin. I praktiken kan kvinnan behöva betala för mediciner och behandling. Och många har varken råd eller lust att betala, eftersom kvaliteten på den offentliga vården ofta är så låg.
Det är till exempel inte ovanligt att det helt saknas utbildad personal när kvinnan väl kommer till vårdcentralen. Därför föredrar många att föda hemma, på en plats där de känner sig trygga och där byns traditionella barnmorska finns till hands, säger Erik Engel.
– Vi försöker hitta olika sätt att hantera den här utmaningen. Till exempel genom att lära de lokala barnmorskorna att känna igen tecken på komplikationer under en graviditet och uppmana dem att följa kvinnan till vårdinrättningen när det är dags. En tanke är också att vidareutbilda personalen på vårdcentralerna, men dit har vi inte kommit ännu.
En egen sjukförsäkring
Men hur var det nu med det där att ibland höra saker som man inte riktigt vill höra? Det som Erik Engels företrädare, Noor Cornelis sen, skrev om när hon var i Sila för att starta projektet?
Jo, det visade sig nämligen att många föredrar att betala för vården.
För Läkare Utan Gränser och andra humanitära organisationer är kostnadsfri vård avgörande. Det ska aldrig bero på pengar om man får vård eller inte. Men det finns anledningar till att Silaborna resonerar som de gör. För dem är pengarna en garanti för långsiktighet. En sorts sjuk försäkring.
Varken lokala hälsorådgivare eller barnmorskor får någon lön. För att de ska ha möjlighet att fortsätta hjälpa sina grannar, och till exempel köpa in medicin eller rena handskar, måste de få någon form av ersättning. I dag är det Läkare Utan Gränser som bistår med läkemedel och utrustning, men den dag vi lämnar så måste ju systemet rulla vidare. Lösningen blev att befolkningen inrättade en fond, berättar Erik.
– De vet att vi inte kommer att vara kvar för evigt. Och de vet att det är mycket jobb för hälsorådgivarna och barnmorskorna och därför vill de betala dem. Varje hushåll bidrar nu med en summa till fonden motsvarande kostnaden för ett bröd i månaden. Det räcker till en liten lön och till en buffert för framtida inköp av mediciner. Och även till en känsla av att bli respekterad bland de personer som tidigare jobbat gratis. Det fungerar inte alltid men intentionerna finns där i alla fall.
Ägarskap viktigt
Nu låter det här kanske som att Läkare Utan Gränser hittills har jobbat i ett vakuum, utan kontakt med det omgivande samhället. Så är det förstås inte. Insatserna föregås för det mesta av omfattande kontextuella analyser, liksom av antropologiska studier. Men det har funnits vissa blinda fläckar: till exempel tendensen att arbeta för patienterna istället för med dem.
Det här är något som på senare år väckt allt större motstånd inom Läkare Utan Gränser, berättar Jesse Verschuere, koordinator i Brys sel för satsningen på samverkan med lokalsamhället. En mental omsvängning som han välkomnar. Efter ett antal uppdrag som hälsoinformatör har han kunnat se hur viljan funnits på många nivåer inom Läkare Utan Gränser att göra lokal samhället mer delaktigt i den egna vården – men att det sedan fastnat någonstans på vägen. Framför allt har förståelsen saknats hos de som beslutar om insatserna, säger han.
– Man har förlitat sig på oss hälsoinformatörer eftersom vi fungerar som en brygga mellan Läkare Utan Gränser och lokalbefolkningen. Problemet är ju att vi inte kan fatta beslut om hur insatsen ska utformas. Så att allt fler nu för står vikten av att samarbeta med befolkningen på plats är väldigt bra. Ju mer samarbete, desto större blir sannolikheten att vår insats blir relevant, att människor känner ägarskap och därmed också att det kan få en långsiktig effekt.
Förtroendet var avgörande
Ett konkret exempel på hur viktigt det kan vara att lyssna – verkligen lyssna – på de berörda människorna är ebolaepidemin i Västafrika 2014. Jesse Verschuere jobbade i Foya i Liberia som hälsoinformatör, en extremt hårt drabbad plats där det till en början rådde brist på både skyddsutrustning, personal – och på tillit till de utländska hjälparbetarna.
Men genom att öppna upp för dialog med hela lokalsamhället och göra det möjligt för familjen att på ett smittsäkert sätt besöka sina sjuka anhöriga, lyckades de vinna människornas förtroende och inom loppet av några veckor sätta stopp för smittspridningen.
För att åstadkomma en sådan utveckling måste man vara beredd att samarbeta, fortsätter han. Att lyssna och ta emot feedback, an passa insatsen och tänka nytt. Och det går att göra, även i de mest komplexa situationer.
Går alltid att göra något
– Det finns inte en lösning som fungerar överallt. Men det går all tid att göra något. Även om vi inte fysiskt kan nå fram till människor, till exempel av säkerhetsskäl, går det ofta att ha kontakt via sociala medieplattformar. Eller så kan vi försöka samlas på en säker plats för att ha fokusgrupper.
– Vi vill ju vara säkra på att våra patienter, vårdnadshavare och lokalsamhället behandlas med respekt och att de är aktivt involverade i att ta hand om sin egen hälsa. Det handlar om inkludering. Om hållbarhet. Och då måste vi jobba tillsammans.
