Det spelar ingen roll om abort är tillåtet eller inte. Kvinnor fortsätter att bli oönskat gravida och de fortsätter att göra abort. Skillnaden är att de i det senare fallet riskerar att dö i komplikationer efter en osäker abort. För Läkare Utan Gränser är säker abortvård en självklar del i det livräddande arbetet – en inställning som nu tycks allt mer ifrågasatt.
"När jag förstod att jag var gravid igen grät jag länge. Jag har inte kraft nog för att sätta fler barn till världen. I vårt samhälle är det väldigt svårt för kvinnor att prata om att avbryta en graviditet. Hur länge ska vi behöva ha det så här? Det känns som att århundraden har gått men att ingenting har förändrats."
Ett vittnesmål från en kvinna i Indiens huvudstad Delhi. Det hade lika gärna kunnat vara en annan kvinna, på en annan plats i världen där lagstiftning, sociala normer eller fattigdom gör det svårt och ibland omöjligt att a bryta en graviditet på ett säkert sätt. Men kvinnor fortsätter att bli gravida mot sin vilja. Och de fortsätter att göra abort, oavsett om det sker på ett säkert sätt eller inte.
Dog av förgiftning
Vittnesmål från en av Läkare Utan Gränsers medarbetare i Kongo- Kinshasa:
"Det var två unga flickor från samma familj – båda var 15 år och gravida. De ville fortsätta med sin skolgång. Efter att ha rådfrågat sina vänner smög de ut i skogen på jakt efter örter som skulle avbryta graviditeten.
De tillredde örterna och drack dem, i tron att drycken skulle leda till en abort. De fick magsmärtor och buken svullnade upp. De hade mycket ont och deras föräldrar tog dem till sjukhuset. Med några minuters mellanrum dog de där på sjukhuset, båda två. De hade blivit förgiftade. Det här händer ofta i vårt land. Unga flickor är rädda att deras föräldrar ska slå dem eller kasta ut dem om de berättar att de är gravida."
Det här med att åren bara går och att ingenting förändras är ändå inte helt sant. Till exempel visar siffror från WHO att den sammanlagda mödradödligheten sjönk med 34 procent mellan åren 2000 och 2020. Även den del av mödradödligheten som beror på komplikationer till följd av osäkra aborter – det vill säga den enda faktor som i princip helt går att förebygga – har sjunkit.
Inget hände
Men fortfarande dör minst 22 800 kvinnor varje år till följd av osäkra aborter, och den absoluta majoriteten av dem i länder i Afrika söder om Sahara. Därtill behöver omkring sju miljoner kvinnor sjukhusvård till följd av komplikationer, ofta i form av blödningar, blodförgiftning eller skador som många gånger även leder till kronisk smärta och infertilitet.
År 2004 beslöt Läkare Utan Gränsers högsta ledning att säker abortvård skulle vara en integrerad del av vården i "alla sammanhang där det är relevant". Vilket i praktiken betyder i alla projekt där vi jobbar med sexuell och reproduktiv hälsa. Men åren gick och de vackra pappersorden fick ytterst lite praktiskt genomslag. Elva år efter beslutet, 2015, utfördes totalt 75 aborter i Läkare Utan Gränsers projekt och argumenten för att låta allt förbli vid det gamla ekade av missförstånd och fördomar:
"Det kan leda till att vi blir tvungna att stänga ner hela projektet."
– Så klart vill inga medarbetare se kvinnor dö till följd av osäkra aborter, säger Mia Hejdenberg som är medicinsk humanitär rådgivare på Läkare Utan Gränser och som har jobbat på många platser där dessa ingrepp är en realitet. Samtidigt är vi alla påverkade av den kultur och de sociala normer som omger oss.
– Allas hälsa är lika viktig och Läkare Utan Gränser frågar aldrig efter anledningen när någon vill avbryta sin graviditet. Det spelar ingen roll om hon utsatts för våldtäkt, om hon är för ung för att vilja få barn, eller om det handlar om en mamma som redan kämpar för att kunna försörja sin familj.
– Men på vissa platser där vi jobbar, och hos vissa individer, finns ett motstånd mot aborter, fortsätter hon. Framför allt om det inte finns en omedelbar fara för kvinnans liv och hälsa och framför allt i länder där lagstiftningen är restriktiv eller kunskapen låg. Den inställningen kan ibland även reflekteras hos våra medarbetare.
Tabu prata om abort
Den väg som stakades ut av Läkare Utan Gränsers ledning 2004 var alltså allt annat än spikrak. En av dem som varit med nästan hela tiden, och som sett hur organisationen både kämpat med utmaningarna och dragit lärdom av dem, är barnmorskan Asha som egentligen heter något annat. Mellan 2003 och 2021 gjorde hon ett antal uppdrag för Läkare Utan Gränser.
– När jag åkte ut på mina första uppdrag till några olika länder i centrala Afrika var det i princip inga kvinnor som frågade efter abort. Det var tabu att ens prata om det. Men jag såg ju deras lidande, jag behandlade dem för komplikationerna som uppstått efter att de hade gjort osäkra aborter. Att kvinnor dog till följd av de här komplikationerna var något självklart, säger hon. Så självklart att det liksom inte gick att föreställa sig att dödsfallen hade kunnat förebyggas.
– Många av mina kollegor kände helt enkelt inte till de förödande effekterna av osäkra aborter. De kopplade inte de dödsfall vi såg till det sjukvårdssystem som vi var en del av. Vi bara väntade på att kvinnorna skulle komma till våra kliniker med sina livshotande skador. Även om vi kunde rädda dem som sökte vård i tid var det många liv som gick förlorade, helt i onödan.
Personal utbildades
Under de år som Asha jobbade för Läkare Utan Gränser genomgick organisationen en stor förändring. En arbetsgrupp tillsattes 2015 – alltså samma år som Läkare Utan Gränser utförde totalt 75 aborter – och en slutsats var att de egna medarbetarna behövde utbildas. Genom workshops fick de en chans att undersöka sina egna värderingar och attityder gentemot abort och samtidigt ökad förståelse för att säker abortvård räddar liv. Att alternativet nästan aldrig är en fullbordad graviditet – utan en osäker abort.
När Ashas medarbetare hade gått workshopen gav det omedelbar utdelning, berättar hon.
– De första patienterna som kom till oss för att avbryta sin graviditet var familjemedlemmar och vänner till kollegor som jobbade med logistik eller på lagret. De hade uppmanat personer i sin omgivning att vända sig till oss för att göra abort.
Sakta men säkert ändrades inställningen bland medarbetarna. Under 2023 utförde Läkare Utan Gränser fler än 54 600 aborter i 37 länder. Det vill säga 54 600 aborter som annars med stor sannolikhet hade utförts ändå. Fast då förmodligen på egen hand med hjälp av en penna, en glasskärva eller genom att dricka klorin eller ett hopkok av giftiga örter, som flickorna i Kongo-Kinshasa.
Trampat på bromsen
Men även om Läkare Utan Gränser tagit stora kliv när det gäller att bistå med säker abortvård har nya hinder dykt upp. Eller kanske är det gamla som återuppstått. Till exempel har ett antal länder på senare år trampat på bromsen när det gäller kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter, i en del fall även upphävt tidigare rättigheter.
Det tydligaste exemplet, och det som förmodligen får störst konsekvenser globalt, är utveckligen i USA. Efter att den tidigare lagstadgade rätten till abort upphävdes 2022 har 21 delstater infört någon form av begränsning eller helt förbjudit abortvård. Ett dråpslag för kvinnors rätt att bestämma över sin egen kropp och något som redan märks i ökad mödradödlighet, enligt rapporter i flera amerikanska medier.
Dessutom har denna utveckling skickat en signal till andra länder om vad som är politiskt acceptabelt. Det förklarar doktor Ann M. Moore som är forskningsledare vid Guttmacher-institutet, en organisation som arbetar för utökade sexuella och reproduktiva rättigheter i världen.
Många har tystnat
– Vi vet genom samtal med personer som följer debatten om sexuell och reproduktiv hälsa att det har blivit politiskt stigmatiserat att ta ställning för rätten till abort bland världens politiker. Nu när Donald Trump har blivit återvald kan vi förvänta oss att den här trenden blir ännu tydligare, inte minst i länder som är beroende av amerikanskt hälsobistånd.
Afrikanska parlamentsledamöter har berättat hur de blivit trakasserade och hotade när de försökt lyfta frågan om kvinnors reproduktiva rättigheter, fortsätter hon.
– Då har det inte ens handlat specifikt om abort utan om tillgång till preventivmedel för ogifta kvinnor, eller till dagen-efterpiller som man kan ta om man av någon anledning misslyckats med sin vanliga preventivmetod. De parlamentariker som varit modiga nog att höja rösten har mötts av en sådan ilska och bitterhet att många har tystnat. De säger till oss att om inte ens USA är beredda att kämpa för kvinnors reproduktiva rättigheter, varför ska de då sticka ut hakan och riskera att utsättas för hot?
Ett argument som hörs allt oftare i afrikanska länder är att abort är anti-afrikanskt, säger Ann Moore. Detsamma gäller ökade rättigheter för hbtqi-personer. Att båda dessa frågor är något som importerades genom kolonialismen och nu är det hög tid att säga tack och adjö.
– Även om det inte alls stämmer så är det ett sätt att vinna politiskt gehör i frågan. Det finns väl ingen som inte är emot kolonialismen? Bakom den här utvecklingen, som bland annat märks i flera östafrikanska länder, ligger inte minst satsningar från amerikanska konservativt kristna organisationer, berättar hon. De har mycket pengar, och med pengar går det att locka till sig stöd för åsikter som är extrema till och med i USA.
Rädda om sitt rykte
Men även i länder där antivästvindar blåser och där USA inte längre är en kulturell förebild syns en liknande utveckling, fortsätter hon. Ofta hänger det samman med att Ryssland försöker bygga allianser på platser där man gärna omfamnar de här konservativa värderingarna.
– De säger till sina afrikanska kontakter att se på oss! Vi är också ett traditionellt samhälle och vi förstår att de korrupta västerländska influenserna inte har någon plats i er kultur.
Det finns flera exempel på länder där utvecklingen går mot en liberaliserad abortlagstiftning, poängterar Ann Moore. Benin i Västafrika är ett exempel, Seychellerna ett annat. Även Colombia och Argentina har luckrat upp sina tidigare restriktiva lagar. Detsamma gäller Indien.
Men i Afrika söder om Sahara, där den absoluta majoriteten av osäkra aborter utförs, fortsätter kvinnor att dö till följd av komplikationerna. Dessutom ofta utan att de närstående vågar berätta sanningen om vad som hänt.
– Jag har hört så många gånger att familjen försöker dölja dödsorsaken. Skammen och rädslan är så stor att de vill skydda både hennes och det egna ryktet ända in i döden. Men det innebär ju att den sanna orsaken till att så många kvinnor dör förblir osynlig.
Skadliga missförstånd
Där inne i skuggan frodas missförstånden kring aborter, säger Ann Moore. Som den eviga sammanblandningen mellan abort och livsfara. Kopplingen till döden.
– Den här uppfattningen är fortfarande utbredd och socialt accepterad, trots att modern abortvård är oerhört säker. Detsamma gäller tron att moderna preventivmedel gör kvinnor infertila och kan orsaka cancer. Jag har hört kvinnor säga att p-piller bränner sönder äggstockarna eller får livmodern att ruttna. Den här typen av desinformation sprids lätt i sociala medier och kan vara till stor skada.
Det finns dock en grupp som för det mesta är beredda att bistå med abortvård, fortsätter hon, och det är medicinsk personal. De som själva tagit hand om kvinnor som utfört osäkra aborter och ibland även sett dem dö.
En av dem är Cintia Feliciano, sjuksköterska och chef för Läkare Utan Gränsers enhet för mödravård och säker abortvård i Beira i Moçambique dit 2 800 personer kom för att göra abort under 2023.
– Jag har arbetat med säker abortvård sedan 2020. Jag har inga problem med att tillhandahålla den här vården. Till en början ville jag inte av religiösa skäl och olika myter i samhället. Men så fick jag reda på hur många det är som dör till följd av osäkra aborter. Så då tänkte jag om och i dag utför jag säkra aborter utan fördomar.
Tänker på patienterna
Hon och hennes kollegor försöker motarbeta myter och falsk information genom att prata med folk, hålla föredrag på vårdcentralen men även genom att få ut informationen i samhället med hjälp av representanter i lokalbefolkningen med stort inflytande.
– Även om fler har accepterat vikten av säker abortvård tycker mina vänner och familj fortfarande att det är en synd. De säger att jag inte kommer att komma till himlen när jag dör. Ibland känner jag mig illa berörd, ibland mår jag dåligt. Men så tänker jag på patienterna. Och då går det över.
I den här artikeln har vi fokuserat på aborter bland kvinnor och flickor. Men även transpersoner, icke-binära och inte sexpersoner kan bli gravida och vara i behov av abortvård.
